病例分享｜王禹教授团队：钙化并分叉病变旋磨术及分支主动球囊保护技术治疗及一年OCT随访一例
2017-07-20 10:58
冠状动脉造影术及支架植入术
解放军总医院 术者：王禹、白静、彭亮 OCT检查：汤喆博士
病史简介
女性，69岁
既往史：高血压病2年，口服拜新同控制良好。无糖尿病、脑卒中病史。
个人史：生于安徽，无疫地居住史
家族史：家族无遗传病史
主诉：活动后胸闷1年，加重半个月
现病史：患者近1年每于劳累后出现胸闷，休息后自行缓解。近半个月发作频繁，快走后胸闷伴出汗，含服硝酸甘油后可以缓解。
动态心电图：阵发性前壁ST-T改变
心脏超声：EF56%
冠脉造影：
图1：左冠造影1
图2：左冠造影2
图3：右冠造影
图4：术前IVUS
静图1
术前IVUS：不能通过最狭窄病变，但可以看到近段接近270度的浅表钙化及纤维化病变。
手术策略
手术时间：2016年5月6日
手术名称：冠状动脉造影术及支架植入术
手术医师：王禹 白静 彭亮
手术地点：解放军总医院心脏介入中心
麻醉方法：局麻
术中用药：比伐芦定，对比剂碘克沙醇
手术过程：
1 . 右侧股动脉入路，置入6F动脉鞘管
2 . 以左右冠造影管进行冠脉造影：
①见左主干开口及体部正常，前降支近段弥漫性病变伴钙化，狭窄最重约90%，远段管腔未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；
②第一对角支开口狭窄80%。回旋支开口正常，管腔未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；
③右冠开口正常，管腔未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。
3 .更换股动脉鞘管为7F，选择7F EBU3.5指引导管到达左冠开口，送BMW钢丝至前降支远端
4 .行前降支IVUS检查，IVUS头端不能通过狭窄最重处，但是可以显示前降支近段浅表钙化及纤维化病变。
5 .经微导管交换前降支钢丝为旋磨导丝，使用1.5mm磨头以14-15万转/分的速度进行旋磨。旋磨病变3次，每次20秒。复查造影见病变处狭窄仍明显。
图5：旋磨1.5burr
图６：旋磨后1.5burr
6 .换用1.75mm磨头再次以14-15万转/分的速度进行旋磨。旋磨3-4次，每次20秒。将旋磨导丝交换为BMWW钢丝，Runthrough导丝送至第一对角支。
图7：旋磨1.75burr
图8：旋磨后1.75burr
7 .行前降支IVUS检查，测得狭窄最重处管腔面积2.4mm2，使用2.5*10mm切割球囊对前降支钙化病变进行扩张，压力12atm。使用2.25mm切割球囊对第一对角支开口进行扩张，10atm。使用Pioneer2.5*15mm球囊扩张第一对角支开口，压力14atm，将该球囊预置于对角支开口，选择PROMUS3.0*38mm支架置于前降支近段及左主干根部。同时释放支架及边支球囊，压力均为10atm。
图9：主支切割球囊
图10：边支切割球囊
图11：主支支架定位1
图12：主支支架定位2
图13：支架释放
8 .撤出边支球囊，再次释放支架14atm。使用GRIP3.0*8mm球囊扩张支架中段膨胀不良处，压力18atm。
图14：支架再次释放
图15：后扩张
9 .复查IVUS见远段支架膨胀及贴壁良好，支架近段在左主干部位贴壁欠佳；
10 .再次以GRIP3.5*8mm球囊扩张支架开口，20atm。复查IVUS，支架最狭窄处面积6.4mm2。左主干部位支架略有贴壁不良，但膨胀良好；
图16：支架术后IVUS
静图2：钙化的部位支架膨胀及贴壁良好
静图3：支架术后LM可见部分支架贴壁不良
11 .结束手术
术后造影
见前降支前向血流TIMI3级，对角支开口狭窄70%，前向血流TIMI3级。
图17：最后结果
图18：最后结果
一年随访
患者术后一年活动量较大，无胸闷，胸痛发作。平板运动试验阴性。于2017年6月2日复查冠脉造影并行OCT检查。穿刺右桡动脉，以左右冠造影管进行冠脉造影，前降支支架通常，未见明显支架内增生，对角支开口狭窄70%，与一年前比较未见明显变化。回旋支及右冠未见明显狭窄。行前降支OCT检查。见支架基本内膜覆盖完全，无明显增生，近段左主干部位，某一局限阶段支架贴壁不良，但支架表面可见内皮覆盖。术后改单抗。继续降脂降压治疗。
图19：复查左冠造影1
图20：复查左冠造影2
图21：复查左冠造影3
图22：复查左冠造影4
图23：复查OCT
静图4：支架内皮化完全没有明显增生
静图5：左主干部位支架贴壁不良处也已经内皮化
总结
1.多项研究显示所有支架内再狭窄病例中，分叉病变约占57%，钙化病变占53%。因此，当分叉病变合并钙化时，很可能会有更高的支架内再狭窄率。
2.此病例有几个成功的经验。首先使用了腔内影像IVUS精确评估钙化程度，确保两次旋磨有效，使得钙化弧度显著减小。其次，在主支和边支分别使用了切割球囊预扩张，尽可能充分扩张狭窄并保证内皮完整。因为普通球囊扩张往往造成内皮的破坏程度较重而不规则。这样反而可能刺激增生、增加再狭窄率。
3.这个患者前降支近段较粗，3.0的支架虽然使用了3.5的后扩球囊高压扩张，在前降支近端仍然不能完全贴壁。但是从一年后的OCT结果可以清晰看到：悬空的支架钢梁，也已经内皮化，无支架内血栓。因此，此病例提示：严重钙化病变一定要保证支架充分膨胀，只要膨胀系数良好，局限的贴壁不良并不会造成远期的严重后果。