中山PCI 解码-004丨体内反转导丝技术解码

黄浙勇 2025-08-30 19:39

复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇教授
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处理极度成角的分叉病变时，2008年Kawasaki等^[1]提出的反转导丝技术目前已经成为常规操作。但反转导丝技术操作学习曲线较长，即使是富有经验的术者，也有20%的失败率，失败的原因主要是分叉病变合并其余复杂情形，包括主支血管重度狭窄、钙化、迂曲、小血管等。本文主要探讨情形是：极度成角病变大多合并有分叉近端主支血管的重度狭窄，这可能妨碍“微导管+反转导丝”整个系统的输送。怎么办？

传统的解决方案有：（1）反转导丝塑形时，将反折处预先做成锐角^[2]，比钝角更容易通过狭窄区域，缺点是反转导丝进入分支后前送会存在一定困难。（2）选择使用小球囊（直径< 1.5 mm）进行预扩张处理。不管采用哪种方法，均存在斑块夹层/移位和脊移位导致分支开口闭塞的风险。

为解决该问题，2020年Hasegawa等^[3]人提出了一种简化的反转导丝技术（Streamlined reverse wire technique, SRWT）。不同点为导丝反转不在体外形成，而是借助靶血管对侧或附近的分支，在体内形成导丝反折，笔者称之为体内反转导丝技术。与传统的体外反转技术相比，该技术更容易通过近端狭窄病变，血管损伤和分支闭塞的风险下降，从而提高输送效率。

一

内反转导丝技术的操作流程

（1）第一根导丝（主支导丝）通过分叉病变进入主支远端，双腔微导管沿主支导丝推送越过靶分叉。

（2）第二根导丝（反转导丝）体外预先二处塑形，距离前端2～4cm处反折弯（方便体内反转，根据需要调整导丝长度），前端5mm节段常规塑形（前送时能进入非靶分支，回撤时能反转进入靶分支。）

（3）反转导丝经双腔微导管OTW腔送至靶分叉以远的某一分支（非靶分支），将导丝的反折处和双腔微导管OTW腔出口（侧孔）同时调整到非靶分支的开口处。

（4）固定主支支撑导丝，前送双腔微导管，反转导丝在前送力作用下在体内形成反转，继续前送微导管直至反转导丝脱离非靶分支，其后操作同经典的反转法（图1）。

图1 体内反转导丝技术操作示意图^[3]：A严重成角病变。B导丝通过分叉病变进入主支远端。C双腔微导管推送越过靶分叉；反转导丝体外预塑形，沿OTW腔送至靶分叉以远的某一分支（非靶分支）。D-F将双腔微导管的中心腔出口（侧孔）送至非靶分支的开口，同时将反转导丝的反折点也调整到非靶分支的开口处。E前送双腔微导管，反转导丝在前送力作用下逐渐反转，直至反转导丝脱离非靶分支。G-I其后操作同经典反转法。

二

内反转导丝技术的评价

优点：（1）无需球囊扩张。双腔微导管单独通过狭窄病变，而不是和反转导丝一起输送，因此很少需要球囊预扩张狭窄部位，血管损伤的风险也随之降低。（2）方便反复尝试。如果反转导丝失败，不管是不能顺利进入非靶分支，还是不能反转进入靶分支，均可自由方便的取出再塑形或换入新的导丝。由于反转导丝技术往往需要多次尝试，自由更换无疑可缩短手术时间。

前提：（1）靶分叉远端需要有分支血管存在，需要有足够长度（＞30mm）。（2）靶分叉远端的主支血管需要有足够的空间和长度，可以同时容纳“反转导丝+双腔微导管”。（3）分叉病变近端能通过双腔微导管（无反转导丝）。极少数情况下分叉病变极重，单独的双腔微导管通过都困难，用小球囊（直径< 1.5 mm）预扩张即可。

技术要点：该技术有两次反转。其中，完成第一次反转（成功构建反转导丝）是技术关键。远端非靶分支成角越大，内反转越容易，因此需要选择角度大一些的远端分支。主支血管越大越直，内反转越容易成功，因此可选择靶分叉近端的分支血管。另外，需要更细的超滑导丝（譬如XT系列）、更大的体外预反折弯、更强的大腔支撑和主支导丝支撑（譬如SION blue）。

图2 导丝体内反转的技术4要点：分支成角大，分支软导丝，分支软导丝预折弯，主支硬导丝

三

体内反转导丝技术的拓展

体内分叉构建部位一般在靶分叉的远端（图3-4）。但是，有时候靶分叉近端的分支血管也可以使用，譬如前三叉。由于近端血管粗大，更容易反转（图5）。

图3 体内反转导丝技术辅助回旋支分叉病变PCI [3]。85岁女性，糖尿病和高脂血症，不稳定性心绞痛。造影示回旋支中段严重狭窄，累及极度成角的钝缘支（A）。右股动脉径路7 F AL1.5 指引导管到位，SION blue回旋支主支，钝缘支导丝难以进入。经典反转导丝技术难以施行，因为“反转导丝+双腔微导管”无法通过回旋支严重狭窄。尝试进行体内反转导丝技术：双腔微导管（无反转导丝）推送越过靶分叉，沿OTW腔送入预塑形的反转导丝（距离前端25mm处90°反转弯，前端5mm正常塑形），送至靶钝缘支以远的心房支。将导丝的反折处和双腔微导管中心腔出口同时调整到心房支开口处，将“反转导丝+双腔微导管”作为一个整体同时前送，体内形成反转袢，直至反转导丝脱离心房支。其后操作同经典反转法：逐渐回撤“反转导丝+双腔微导管”，并微调反转导丝方向进入靶钝缘支。最终回旋支-钝缘支置入2.75×20mm支架并最终球囊对吻。

图4 体内反转导丝技术辅助回旋支分叉病变PCI。62岁男性，劳力性心绞痛。右桡动脉径路造影示回旋支中段严重狭窄，累及极度成角的钝缘支开口（A）。6 F EBU3.5指引导管到位，Runthrough导丝进入回旋支主支，Sion导丝反复尝试难以进入钝缘支，包括双腔微导管辅助下正向导丝操控技术均未能成功。最后采用体内反转导丝技术：经双腔微导管的OTW腔送入反转导丝（SION black，未塑反折弯，前端4mm正常塑形），送入靶分叉钝缘支以远的心房支约25mm（B）。将双腔微导管中心腔出口送至心房支开口处（C），将“反转导丝+双腔微导管”作为一个整体同时前送，SION black体内形成反转袢（D），直至反转导丝脱离心房支。其后操作同经典反转法：逐渐回撤“反转导丝+双腔微导管”，并微调反转导丝方向进入靶钝缘支（E）。最终回旋支-钝缘支置入支架并最终球囊对吻，结果良好（F）。

图5 体内反转导丝技术辅助左主干四分叉病变PCI。56岁吸烟男性，反复活动后胸闷1月。冠脉造影示前四叉病变，前降支开口狭窄95%。7F EBU 3.5指引导管到位，Fielder XTR导丝反复尝试无法进入前降支开口。沿中间支Sion导丝送入Crusade双腔微导管，沿双腔微导管OTW腔送入Fielder XTR，反复尝试也未能送入前降支开口（A）。仔细观察前降支开口疑似极度成角，尝试体内反转导丝技术。直接将双腔微导管OTW腔的XTR导丝（反转导丝）送入回旋支约30mm，然后将双腔微导管中心腔出口送至中间支开口处（B），将“反转导丝+双腔微导管”作为一个整体同时前送，XTR导丝体内形成反转袢，直至反转导丝脱离回旋支。其后操作同经典反转法：逐渐回撤“反转导丝+双腔微导管”（C-D），并微调反转导丝方向进入前降支（E）。最终前降支-左主干植入支架，结果良好（F）。

四

反转导丝技术失败的其他原因

2025年Murasato等^[4]分析了单中心病例，发现反转导丝技术的成功率为80%，失败的原因主要是分叉病变合并其余复杂情形，包括钙化、迂曲、小血管等。对于此类病变，可尝试球囊阻挡技术（balloon blocking technique，BBT）。

图6 导丝反转技术失败的常见原因

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参考文献：

1.Kawasaki, T., H. Koga, and T. Serikawa, New bifurcation guidewire technique: a reversed guidewire technique for extremely angulated bifurcation--a case report. Catheter Cardiovasc Interv, 2008. 71(1): p. 73–6.

2.Nomura, T., et al., Tips of the dual-lumen microcatheter-facilitated reverse wire technique in percutaneous coronary interventions for markedly angulated bifurcated lesions. Cardiovasc Interv Ther, 2018. 33(2): p. 146–153.

3.Hasegawa, K., et al., Streamlined reverse wire technique for the treatment of complex bifurcated lesions. Catheter Cardiovasc Interv, 2020. 96(3): p. E287–E291.

4.Murasato, Y., et al., Predictors of failure in the reverse wire technique for complex coronary bifurcation lesions. AsiaIntervention, 2025. 11(2): p. e110–e118.

“中山PCI解码”下期预告

球囊拘禁技术改进版：长程球囊保护技术解码

球囊拘禁（jailed balloon technique,JBT)是目前最重要、最有效的分支保护技术，但依然有部分患者出现分支血流受损[1-3]。仍有一定的改进空间。

通过分析可以发现，传统的球囊保护技术，在支架置入阶段可有效保护分支通畅，但在支架后扩张阶段，分支并无球囊保护，可通过斑块移位、脊移位、斑块夹层水肿、导丝重置意外等机制导致分支开口闭塞（图1A）。因此传统球囊保护的残余闭塞风险源自无保护的后扩张，可谓“善始不善终”（图2）。尽管导丝重置（rewire）可部分开通闭塞分支，但导丝掏分支是个技术活，不少病例出现分支开口夹层血肿、次全闭塞进展为完全闭塞等尴尬局面。怎么办？

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