姜胜利教授：此类患者应首选外科手术。首先，二尖瓣作为包含瓣叶、瓣下结构、瓣环及心房心室肌的复杂装置，必须通过外科立体式修复才能同时保障瓣叶活动度、充分对合面积与瓣环重塑。这种方式既能实现即刻完美效果，又能提供长期优异的耐久性。大量临床数据证实：符合外科修复标准的患者15年瓣膜完好率可达90%，这是TEER无法企及的。第二，当前外科对中低危患者的安全性已极高——国内大型中心手术死亡率趋近于零，修复成功率近100%。此外，外科修复正向微创化发展：通过腔镜与机器人技术实施传统经典修复术式，在确保安全有效的同时显著降低创伤。综上，选择外科修复毋庸置疑。

吴连拼教授：关于二尖瓣疾病领域的临床研究，目前观察到的现象是其数量与质量显著低于主动脉瓣相关研究，这种差异的原因值得深入探讨。在此，我阐述个人观点：对于低危或中低危，且年龄小于65岁的患者群体，我个人完全赞同姜胜利教授的观点，即应优先选择外科二尖瓣修复术。因为对于此类患者，TEER可能带来非理想的治疗结果。TEER术后可能导致瓣口功能性狭窄或双孔化等非生理性的血流动力学改变，且修复后瓣叶的运动模式也可能偏离正常的生理状态。基于对长期功能预后的考量，这类患者应首选旨在恢复正常解剖结构和生理功能的外科修复术。

然而，临床实践中也存在特定的例外情形，即对于病变解剖位置非常局限的患者，可能仅需实施简单、精准的缘对缘缝合即可获得满意效果，而无需进行复杂的瓣下结构修复。对于这类经过严格筛选的特定病例，选择TEER技术进行微创干预也是一种合理的替代策略，但需要强调的是，这类适用TEER的情形在临床上属于少数。综上所述，我认为对于绝大多数低危及中低危二尖瓣反流患者，外科修复术因其能够提供更持久、更符合生理的长期疗效，应作为首选推荐的治疗策略。

姜胜利教授：这个问题触及了临床实践中的一个关键难点，尤其是在中国人口老龄化加剧、缺血性心肌病发病增加的背景下。针对这类继发于左室功能障碍（常源于冠状动脉疾病）的重度功能性二尖瓣反流（FMR），首先针对病因进行规范化药物治疗，其次是要根据具体受损程度进行个体化评估治疗。若患者左室射血分数（LVEF）维持在≥40%且年龄相对较轻，那外科干预是一种可行的选择；若患者属于高龄或左室收缩更差，此时TEER是一个非常好的选择。

吴连拼教授：我赞同姜教授的整体框架思路，但FMR还需细分类型：心室型FMR（VVFMR）：优先选择TEER。多项研究证实TEER对此类患者效果良好。VVFMR常合并心室扩大，外科修复效果往往不佳。而由技术成熟的术者操作，TEER能显著减少反流，效果良好，我们医院实践也验证了这一点。但是对于心房型FMR（AFMR），如果瓣环扩大不显著、瓣叶易于捕获、且瓣口面积足够大的患者，TEER效果也较理想。但对于瓣环显著扩大的患者，TEER效果不一定好。因此，患者选择和技术是关键。此外，基础治疗不可或缺，AFMR患者应积极处理房颤（如消融或药物）、优化冠心病治疗。所有FMR患者均需经过充分（约1个月）的规范化抗心衰药物治疗（包括沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、达格列净等），若效果不佳且反流仍显著，TEER可作为减少反流、改善症状的有效补充手段。

姜胜利教授：这个问题意义重大。近年来，瓣膜外科和介入瓣膜技术都在不断发展。TAVR因其微创性、安全性以及中短期的有效性，受到了越来越多的重视，也被更多患者接受。然而，处理瓣膜病本身，我们还需考虑植入瓣膜的长期使用寿命。现有的人工材料，特别是生物瓣材料在体内的耐久性是有限的。以外科生物瓣为例，其临床应用已有数十年历史，目前最好的或较好的结果显示其使用寿命也就在10至15年左右。TAVR瓣膜在体内究竟能维持功能多久，仍需更长时间的观察来确认。

因此，对于预期寿命较长（如可能超过80岁甚至90岁）的60岁以下患者——正如今天提到的，北京预期人均寿命已达近84岁——选择生物瓣，在我看来是对患者未来不负责任的。因为瓣膜在体内注定会发生衰败。当然，内科医生可能会提出后续进行“瓣中瓣”干预的可能性，但这更多是内科的一种设想。实际上，初次植入TAVR瓣膜后，若需再次进行外科手术，会带来极大的复杂性和风险。数据显示，此类二次手术的死亡率最高可达30%。而如果初次选择的是外科生物瓣置换，二次主动脉瓣手术的死亡率则大约在3%到4%，显著低于TAVR术后所需的二次外科手术。

所以，我认为我们倡导全生命周期管理的理念是正确的，但关键在于初次瓣膜的选择——是外科生物瓣还是介入瓣？从全生命周期管理的角度出发，对于60岁以下的首次接受生物瓣置换的患者，应优先考虑SAVR，将TAVR作为未来二次甚至三次干预的选择。

吴连拼教授：在部分观点上，我非常认同姜教授。具体来说，部分患者自身主动脉根部可能存在轻度扩张，尤其在国内二叶式主动脉瓣畸形患者比例较高的情况下。另外，部分非常年轻的患者（如有生育需求）无法选择机械瓣，可能考虑外科生物瓣。

目前基于技术的持续进步，TAVR的应用已从高危患者扩展至低危患者群体。因此，我个人认为，问题的关键不仅在于风险高低，更在于患者年龄的合适选择。对于主动脉瓣狭窄患者，尤其60岁以下的，不宜武断地认定必须选择SAVR瓣膜或TAVR瓣膜。我们的决策不应局限于个体病例，而应参考临床研究证据。研究显示，低龄主动脉瓣狭窄患者选择TAVR手术仍是安全的，预后也相对良好。因此，我们无法非常肯定地判断60岁左右，特别是65岁以下的患者，一定是TAVR好还是SAVR好？这个问题仍处于临床研究阶段。不可否认的是，当前可用的生物瓣，其材质在体内的预期寿命似乎仍显不足。但我们正看到该领域有许多进展。关键在于未来能否出现更持久的新器械，这有待于临床研究的进一步证实。只有充分的临床证据才能提供明确的结论。

基于现状，对于部分特定病例的选择，我主张应由心脏团队综合评估后判定——是选择SAVR还是TAVR？更理想的方式是心脏内科与外科的融合决策。许多患者并非必然偏向TAVR或SAVR，而是需要根据多种临床因素综合分析得出更合适的方案。当然，基于目前已有的证据，对于小于65岁的患者，可能仍更倾向于支持SAVR，这一观点我是非常同意姜教授的。

姜胜利教授：这个问题非常好，我也同意刚刚吴教授部分意见，TAVR技术本身的安全性毋庸置疑。目前我们疑虑或担忧的核心问题，是瓣膜本身的耐久性。我相信，如果未来新型材料学出现革命性突破，这个问题或许就不再是问题。

然而，就当前现状而言，对于一位60岁左右的患者（其预期寿命通常较长），我的规划思路是：首先是预期与沟通，我会明确告知患者，现有最佳的生物瓣材料在体内的预期使用寿命约为10-15年，因此规划中需考虑在患者70-75岁左右可能需要二次干预。从全生命周期管理视角出发，初次SAVR手术操作要为未来TAVR预留空间，比如尽可能扩大主动脉根部，选择大一点的外科生物瓣；其次，要看届时TAVR瓣材料技术是否取得突破。若材料没有革新，但患者有长寿基因且身体状态允许，再次进行SAVR风险仍然相对可控。

吴连拼教授：针对首次植入物是TAVR瓣膜的情况，由于瓣膜与周围组织可能存在的严重粘连以及术中操作易损伤周围结构，再次开胸的风险显著增高。因此，二次干预的优选策略为瓣中瓣。技术上讲，在第一个TAVR瓣中植入第二个瓣膜后，甚至未来还有进行第三次瓣膜植入的可能性。当然，首次TAVR手术的决策及其技术操作尤为关键，需应用先进技术手段（如窦对齐技术），不仅优化瓣膜功能，还要综合考虑冠脉保护以及患者长期可能需要的药物治疗等问题。因TAVR的低创伤性和良好的锚定力，我认为无论患者第一次选择的是SAVR还是TAVR，二次干预时都可以优先选择TAVR。

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