健心知著
2025.08.22
第500期
左主干病变压力指数评估新发现：前降支与回旋支微循环差异
刘健、赵妍、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
左主干（LMCA）病变的生理学评估长期存在争议。传统观点认为压力指数（如血流储备分数（FFR）/瞬时无波比率（iFR））在分支血管间具有一致性，但本研究首次通过同步血流动力学监测揭示：前降支（LAD）微血管阻力显著低于回旋支（LCx），导致LAD压力指数更低。这一发现挑战了“血管无差别阈值”理论，为左主干病变精准评估提供新依据。
文章介绍
本研究由英国国王学院团队领衔，发表于《Circulation: Cardiovascular Interventions》（2025年7月），通过前瞻性队列设计（n=80），首次在孤立性LMCA病变患者中同步测量LAD与LCx压力及血流参数，揭示微循环固有差异对压力指数的影响。
研究方法
前瞻性队列：孤立性LMCA狭窄组（47例）：LMCA狭窄（直径狭窄52±15%），下游血管正常（FFR梯度≤0.05）；无狭窄对照组（33例）：冠脉造影正常、FFR > 0.80、冠脉血流储备（CFVR）≥2.0。
检测指标：压力指数：FFR、iFR、静息压比（Pd/Pa）；微循环指标：微血管阻力储备（MRR）、高阻状态下微血管阻力（HMR）。同步测量：冠脉内压力+多普勒血流。
研究结果
患者于2019年7月30日至2023年8月2日期间前瞻性招募入组。图1展示了患者从筛查到最终纳入分析的完整流程。共有77名患者入选孤立性LMCA疾病队列，但其中20名因存在轻度及轻度以下的LMCA疾病（包括在冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）上疑似存在病变但在侵入性血管造影中未显现的病例）被排除，另有10名因伴随下游冠状动脉疾病被排除。最终共有47名患者被纳入孤立性LMCA疾病队列，其中22名患者接受了双压力与多普勒评估。同时，共有54名患者入选无梗阻性LMCA队列，但其中21名因CFvR≤2.0或FFR≤0.80被排除。最终共有33名患者被纳入无梗阻性LMCA队列，该队列所有患者均接受了双压力与多普勒评估。所有纳入研究的患者均接受了LAD和LCx冠状动脉的配对生理学测量。表1展示了两个队列的人口统计学和基线临床特征。
图1：研究流程图
表1：孤立性LMCA病变组与无狭窄对照组患者的人口统计学及基线临床特征
在47例孤立性LMCA病变患者中，定量冠状动脉造影（QCA）测量的LMCA直径为4.52±0.58 mm，直径狭窄率为52±15%。生理学评估显示LAD的FFR为0.74±0.11，显著低于LCx的FFR（0.81±0.11；P<0.0001）；iFR在LAD也低于LCx（0.89 [0.76–0.92] vs. 0.94 [0.88–0.97]；P<0.0001）；静息Pd/Pa也显示出类似的差异（表2）。
表2：压力衍生生理学指标评估结果
压力导丝回撤评估显示，LMCA开口至LAD开口的压力梯度大于 LMCA开口至LCx开口（P<0.001），而LAD、LCx远端至各自开口的梯度极小且相似（P=0.18），这证实了下游不存在功能学显著病变。如果仅基于在LCx进行的测量结果来判断LMCA病变的功能学显著性，其误诊率在使用FFR时为21%，使用iFR时为28%，所有误诊实例均是将功能学显著的LMCA病变错误地判定为不显著（图2）。此外，在33例无狭窄对照组的患者中，15例接受了计算机断层扫描冠状动脉造影（CTCA）检查。当采用这些测量数据校正流体静力对FFR的影响时，LAD的FFR仍低于LCx。此外，CTCA扫描结果证实不存在动脉粥样硬化病变，这一发现进一步验证了侵入性解剖学及生理学检查结果。
图2：LAD与LCx压力衍生指标的相关性分析
微血管功能评估的队列内分析显示，无论患者是否存在LMCA病变，LAD微循环功能显著优于LCx，主要表现在LAD的MMR更高（病变组：3.57±1.40 vs. 2.50±0.81；对照组：3.40±0.78 vs. 2.47±0.68；P均<0.0001），HMR更低（病变组：1.93±0.49 vs. 2.81±0.66；对照组：1.98±0.44 vs. 2.93±1.30 mmHg·cm⁻¹·s⁻¹；P<0.001），最大冠脉血流与CFvR均更高（表3）；组间比较证实LAD区域MRR（3.57±1.40 vs. 3.40±0.78, P=0.56）与HMR（1.93±0.49 vs. 1.98±0.44, P=0.71）在病变组与对照组间无差异；LCx区域同样无组间差异（MRR：2.50±0.81 vs. 2.47±0.68, P=0.88；HMR：2.81±0.66 vs. 2.93±1.30, P=0.70）（图3）。并且心肌质量与MRR显著相关（R²=0.30, P<0.0001）。
表3：LAD与LCx动脉血流动力学指数对比
图3：队列内与队列间MRR分析结果
结 论
在孤立性LMCA病变患者中，压力导丝测得的血流动力学指数在LAD低于LCx，这源于LAD更高的血流速率和更低的微血管最小阻力。值得注意的是，这些差异在无冠状动脉心外膜或微血管疾病的患者中同样存在，表明这些差异是冠状动脉循环固有的血流动力学特性所致，而非LMCA病变的结果。这一发现对于评估LMCA病变的严重程度具有重要的临床意义，并且对于这些生理学指标未来更广泛的应用（即使在没有LMCA病变的情况下）也具有深远影响。
讨论
本研究颠覆了冠状动脉生理评估的“均质化”假设，其核心价值在于：
① 突破性发现：首次证实LAD与LCx的微循环功能差异是冠状动脉系统的固有生理特性，而非病变导致，颠覆了“压力指数阈值适用于所有血管”的传统假设；
② 临床实践警示：若仅依赖LCx可能漏诊21%显著病变，LMCA病变评估应优先在LAD分支进行压力测量，并需结合超速压力导丝回撤排除下游病变，而非依赖LAD/LCx指数的一致性。
③ 推动个体化阈值研究：当前统一阈值（FFR≤0.80）可能不适用所有血管，压力指数阈值应考虑血管特异性（LAD/LCx需不同诊断标准）。
局限：未进行冠状动脉管腔成像，无法明确排除隐匿性冠状动脉疾病的存在；且样本量较小（n=80）；需前瞻性预后研究验证临床获益。