WATCHMAN病例竞赛 最佳创新奖

WATCHMAN™ 封堵技巧分享 左心耳封堵“双伞”病例

术者：天津医科大学总医院心内科 蔡衡教授团队

专家点评

左心耳封堵能够显著降低房颤卒中的风险，WATCHMAN左心耳封堵器是目前应用最广的左心耳封堵装置。通常情况下，绝大多数情况下一个WATCHMAN左心耳封堵器就能成功关闭左心耳。但在极少数开口大，分叶早且深的心耳有时用一把伞器很难成功封堵。由于WATCHMAN左心耳封堵装置是瓶塞式设计，可以应用两把伞器分别封堵各自小叶以达到完全关闭左心耳的目的。该例术者正是在分别尝试了单伞器各叶封堵后果断选择了双伞封堵，取得了成功！伞器多次回收及尝试，展示了术者成熟的心理素质和过硬的器械操控能力！

病例介绍

患 者：于XX, 男, 69岁, 2016-12-15入院

主 诉：心悸伴胸闷、气短5年, 加重2月

现病史：入院前5年, 上楼时心悸, 呈快速慌乱感, 伴胸闷气短, 无胸痛, 无头晕、黑蒙、晕厥, 持续20分钟自行缓解, 当地ECG示“房颤”, 经药物治疗缓解 (具体不详); 此后症状间断发作, ECG均示“房颤”。1年前, 上楼或快步走时胸闷伴咽紧感, 伴乏力, 休息后自行缓解。2月前, 胸闷及咽紧感频繁, 我院ECG示房颤, UCG示 LA 46 mm, LV 48 mm, EF 65%, 为进一步诊治住院

既往史：高血压病5年, 颈椎病1年, 脑梗塞2月

个人史：吸烟史50年, 饮酒史45年, 否认过敏史

超声心动-TTE

超声心动-TEE

·左房前后径50mm, 左右径60mm

·右房左右径48mm

·左房及左心耳内未见明显血栓回声

·左心耳内血流速度缓慢, 可见轻度云雾状回声

其它检查

Holter

·最快心率112 bpm; 最慢心率40 bpm, 平均心率 65 bpm

· 房颤, 多形室性早搏, ST-T改变, >2秒长间期4次, 最长2.08s

胸片

· 两肺纹理增多

· 左侧肋膈角模糊, 不除处胸膜增厚

入院诊断

1. 心律失常

永久性心房颤动

2. 冠状动脉性心脏病

不稳定型心绞痛？

心功能II级（NYHA）

3. 高血压病3级（极高危）

4. 陈旧性脑梗塞

5. 颈椎病

诊疗经过

入院后:予抗凝、降压、控制心室率治疗

进一步治疗策略:左心耳封堵治疗

·永久性房颤

· 卒中风险:CHADS2-VAS评分 = 4分

· 出血风险:HAS-BLED评分 = 4分

· 患者意愿:不愿长期服用华法林

2016-12-20, 局麻下行左心耳封堵术, 分别植入30mm及21mm WATCHMAN左心耳封堵器2台

手术经过-1: TEE测量

手术经过-2: 房间隔穿刺后送鞘

将鞘管送入左上肺静脉

手术经过-3: 心耳造影

猪尾管造影

鞘管造影

手术经过-4: 心耳上叶造影

将鞘管送入心耳上叶再次造影

手术经过-5: 上叶封堵尝试1

退猪尾送伞

撤鞘

展开封堵器

手术经过-6: 上叶封堵尝试2

半回收, 准备第2次展开

第2次展开后造影

手术经过-7: 上叶封堵尝试3

将封堵器全回收

全回收, 第3次展开,造影

手术经过-8: 将封堵器再次全回收，选择下叶尝试封堵

将鞘送到左心耳下叶, 造影

第4次在下叶展开, 造影

手术经过-9: 将封堵器第三次全回收，换回上叶尝试封堵

再次回到上叶进行尝试

封堵器第5次展开, 造影

手术经过-10:再次全回收封堵器，拟进行双伞策略

再次穿间隔, 送另一根鞘管

用第二根鞘再次造影

手术经过-11: 双伞-上叶封堵1

重新定位后送入封堵器

经第二根鞘管展开封堵器 “大伞”第6次展开(上叶第5次)

手术经过-12: 双伞-上叶调整

位置不满意，进行半回收

手术经过-13: 双伞-上叶封堵2

双伞策略: 第2次展开 “大伞”第7次展开(上叶第6次)

造影结果

手术经过-14: 双伞-上叶封堵3

叶调整, 再次半回收

双伞策略: 第3次展开 “大伞”第8次展开(上叶第7次)

手术经过-15: 双伞-下叶造影

经第一根鞘管送猪尾管定位

经鞘管下叶造影

手术经过-16: 双伞-下叶封堵

下叶小伞释放后造影 21mm“小伞”下叶封堵

手术经过-17: 双伞-上叶封堵4

回收上叶封堵器 重新定位调整

展开上叶封堵器造影 “大伞”第9次展开(上叶第8次)

手术经过-18: 牵拉试验

手术经过-19: TEE位置观察

手术经过-20: 封堵器释放

下叶封堵器释放

上叶封堵器释放

手术经过-21: 最后造影

释放后造影

手术经过-22: TEE结果

讨论: 房颤危害

房颤最大的危害: 心衰和栓塞

·我国房颤患病率为0.77％, 年龄标化后患病率0.61％

·房颤使卒中发生率增加5倍, 心衰发生率增加3倍

·亚洲人群卒中风险是欧美人群5～6倍

·胡大一等在全国18家医院的病例对照研究显示, 我国房颤脑卒中患病率为24.8％

讨论: 高出血风险患者卒中预防

2014年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南:

·对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中风险患者, 可以考虑经皮介入左心耳封堵术

· 对于外科手术者, 可考虑左心耳切除术

目前公认的左心耳封堵术指征:

· 房颤发生时间＞3个月，持续性房颤，或是长程持续性和永久性房颤患者（非瓣膜病）

· 年龄＞18岁

· CHADS2-VAS评分≥2分

· HAS-BLED评分≥3分

· 不适合长期规范抗凝治疗

· 长期规范抗凝治疗基础上仍发生脑卒中或栓塞

讨论: 本例特点

左心耳封堵指征明确

·左心耳形态呈分叶状，分叶早，无论在上叶或下叶释放封堵器均不能覆盖另一叶，手术难度加大；

·采用“双伞”策略获得成功；

·X-ray和TEE双重评价, 封堵效果良好