美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）于去年发布了非心脏手术（noncardiac surgery，NCS）围术期指南，提出了旨在提升接受 NCS 的心血管患者评估与照护的若干建议。对于钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（sodium-glucose cotransporter inhibitors，SGLTi），他们给出 I 类、证据等级 C-有限数据（C-LD）的推荐，主张在非心脏手术前 3～4 天停用 SGLTi，以降低心力衰竭（heart failure，HF）患者发生“正常血糖糖尿病酮症酸中毒”（euglycemic diabetic ketoacidosis，eDKA）风险（尽管 eDKA 一词并不严谨，因为个体很少真正处于严格意义上的正常血糖，但为与文献保持一致，本文沿用 eDKA 的表述）。在提出这一点的同时，他们对除SGLTi之外的其他HF指南导向药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）给出IIa类的“继续使用”推荐。I类表示强烈推荐，其含义是获益显著大于风险；而证据等级C-LD表示证据受限，主要基于在研究设计、执行或人体生理/机制性研究方面存在局限的数据。写作委员会援引了3篇研究，包括一篇关于住院糖尿病照护的综述、一篇关于糖尿病照护最新进展的观点性文章，以及一篇与SGLTi 相关的围术期糖尿病酮症酸中毒的系统综述。该推荐的依据源自美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）在2022年修订的药品标签，要求在手术前3～4天停用或暂缓SGLTi，以降低 eDKA 风险。此举基于 FDA 不良事件报告系统数据库（Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System，FAERS）在2013年3月至 2015年5月间报告的73例与SGLTi相关的酮症酸中毒病例。这一时段代表了 SGLTi仅被用于糖尿病管理的时期，而当前SGLTi的使用已扩展至不论是否合并糖尿病的HF人群。迄今为止，对于“无糖尿病的HF 人群”并无被引用的原始数据。因此，支撑这一 I 类推荐的全部证据，实质上包括这组FAERS病例系列以及指南所引用的系统综述，而其中SGLTi的适应证均为糖尿病而非 HF。尽管在糖尿病患者非心脏手术前停用SGLTi的建议有其证据支撑，但将其作为面向所有 HF 患者的广泛 I 类推荐，并预设“停药的获益显著大于风险”，在正当性上仍显不足，因为该结论建立在不同人群的有限证据之上，并忽视了 HF 恶化这一潜在的竞争风险。作者为这一重要的临床情境提出一种替代性的框架与建议。

安全性方面，尽管在2型糖尿病人群中较为少见，但一旦发生，eDKA的危害严重，往往需要收入重症监护病房；然而，是否停用SGLTi的风险必须置于这样一个事实之中加以权衡：正在使用SGLTi 的患者其 eDKA发生本已罕见，而在急性医疗就诊过程中出现的新发eDKA则更加罕见。关于围术期eDKA发生率的最有力证据来自一项回顾性单中心研究：在历时7年、接受手术且使用 SGLTi 的2183例（次）手术中，共记录到8例 eDKA，发生率为 0.36%。所有发生 eDKA 的患者均合并糖尿病，其中大多数正在接受胰岛素治疗；以一家高手术量中心计，这相当于每年略多于1例。随着SGLTi的适应证已拓展至射血分数保留或降低的心力衰竭人群，许多用药者并不合并糖尿病；在这部分“无糖尿病的心衰患者”中，该风险极低。迄今为止，全球仅有2例在无糖尿病、但使用SGLTi的个体中发生eDKA的病例报道，尽管该药物的适应证与独立于糖尿病状态的使用正在增加。1型糖尿病、胰岛素治疗，或属于中等风险且可能需要长时间肠道休息的腹腔内手术，均可能增加eDKA的发生可能性；相较之下，低风险的门诊手术引发 eDKA 的担忧要小得多。因此，作者的观点是：围术期继续使用 SGLTi 的安全性顾虑主要适用于一部分特定人群（合并糖尿病者、正在接受胰岛素治疗者、需要长期肠道休息者），而非广泛适用于心力衰竭整体人群，其中相当比例并不具备上述风险特征。

危害方面，针对“撤停列净类药物”的不利影响，预先设定的 EMPEROR-Reduced 研究与 EMPEROR-Preserved 研究这两项随机对照试验，分别在射血分数降低与射血分数保留的心力衰竭人群中比较了恩格列净（empagliflozin）与安慰剂（placebo），证实在合并心力衰竭的患者中停用列净类药物会带来不利影响。仅在30天这一时间点，撤除恩格列净相较于撤除安慰剂，即可观察到“心力衰竭住院与心血管死亡”的复合终点发生增加。撤除恩格列净亦导致NT-proBNP水平升高，而该标志物在非心脏手术背景下是全因死亡的预测指标。由停用列净类药物所致的心力衰竭恶化，很可能次于其对利尿的影响。对于使用袢利尿剂的患者，列净类药物可增加钠排泄并在每24小时增加545mL 的尿量。停用列净类药物相当于在手术前3～4天减少或暂停利尿剂，从而在麻醉期间给予静脉补液的情境下，尤其会增加围术期容量负荷过多的风险。除心力衰竭恶化风险之外，这一“一刀切”的 I 类推荐还会带来其他意外后果，包括对未能提前3～4天停药的患者造成手术取消或延期。另外，在住院期间被暂停的药物往往在出院时未能重新启用，这提高了心力衰竭患者无法持续使用这种延长寿命药物的可能性，也与近来提升心力衰竭指南导向药物治疗使用率的努力相背离。在心力衰竭患者中围术期停用列净类药物，会使其暴露于伤害之中，包括心力衰竭事件、容量负荷过多以及照护延误等风险。

基于上述相互竞争的风险，作者主张对无糖尿病的心力衰竭（HF）患者在围术期停用 SGLTi 的推荐进行重新评估。按当前表述，在临床上广泛执行这一 I 类推荐，可能对无糖尿病人群造成即时的不利影响，包括心力衰竭加重、潜在血流动力学失代偿所致的操作风险增加，以及患者照护的可能延误。对于病情更为进展的心力衰竭患者〔纽约心功能分级（New York Heart Association，NYHA）III/IV 或 D 期（stage D）〕或存在利尿抵抗（diuretic resistance）者，I类推荐还会限制临床医师作出个体化判断的空间。同时，该表述弱化了心力衰竭恶化这一竞争性风险，而这一风险并非单纯糖尿病患者所需关注的核心问题。

与其对所有接受非心脏手术的心力衰竭患者一概给予停用SGLTi 的 I类推荐，作者建议：对于合并糖尿病且将接受非心脏手术的心力衰竭患者，给予停用SGLTi的IIa类（证据等级 C-LD）推荐；对于无糖尿病且将接受非心脏手术的心力衰竭患者，给予“可考虑停用 SGLTi”的 IIb 类（证据等级 C-LD）推荐。在围术期 SGLTi 使用决策中，建议临床医师权衡个体化的 eDKA（安全性）风险与心力衰竭恶化（危害）风险，并鼓励在术后 24～48小时内或一旦能够耐受经口进食后，即在心力衰竭患者中尽快重启包括SGLTi 在内的全部指南导向药物治疗，以最大限度减少对该治疗链条的中断。这是一个重要且常见的临床情境，作者认为，修订指南将有助于尽量降低当前 I 类指征所带来的非预期伤害。