室性心律失常病因分类及诊治

室性心律失常包括室性早搏、非持续性与持续性心动过速、心室扑动及心室颤动。常见病因包括：一、特发性，大概占10%-20%。二、缺血性心脏病。三、其他结构性心脏病。①先心病：尤法洛四联症术后；②心肌病：ARVC/扩张性心肌病/肥厚性心肌病/心室致密化不全等。四、遗传性致心律失常疾病。①离子通道病；②心肌病： ARVC/肥厚性心肌病。

由于室性心律失常的危险分层和预后判断较为复杂,因此,基础性心脏疾病的诊疗十分重要。很多快速型室性心律失常是心肌缺血导致，首先，要查看室性心律失常发作时心电图及临床病史有无心绞痛、气短，有无SCD、早发心脏病家族史。其次，查看有无可纠正的原因，比如药物、电解质、胸部外伤。最后，针对相应的病人进行进一步检查：ECG、心脏超声、48h-Holter、运动实验、SCA、药物激发试验、EPS、CMR/CT、心肌活检、信号平均心电图、TOE等。

无论患者是否存在器质性心脏病，β-阻滞剂均是安全有效的治疗药物

在药物治疗方面，指南指出，目前大家熟知的三类用于治疗室性心律失常的抗心律失常药物，除了β-阻滞剂可以安全、有效地抑制室性心律失常，减少SCD，其他常用的抗心律失常药物不宜作为一线治疗药物。胺碘酮的效果相对中性，多个研究显示，其与安慰剂相比没有明显生存获益，反而会增加心功能III级患者的死亡率，并且长期使用胺碘酮还将引起药物不良反应。植入ICD后，反复室性心律失常发作导致ICD频繁放电，可以使用β-阻滞剂联合胺碘酮作为除颤风暴一线治疗。IC类药物不推荐用于冠心病猝死预防和心梗后患者。

非抗心律失常药物治疗方面，首先，低钾、低镁应及时补充电解质其他药物治疗，其次， ACEI、 ARB、醛固酮拮抗剂可用于治疗伴有左室功能障碍的患者，抗血小板药物可以降低SCD发生，他汀类药物可能减少高危患者中知名VAs的发生率。

普及“1.5级预防”， 植入预防性ICD

关于器械治疗方面，可植入心脏转复除颤器（ICD）可作为SCD和室性心律失常的二级预防。心梗或其他器质性心脏病，NYHA心功能II~III级，左室射血分数（LVEF）≤35%的患者作为一级预防。目前在国内，提出一、二级预防之间的“1.5级预防”，即EF≤35%伴有以下任意一条：1.非持续性室速；2.频发室性早搏；3.EF<25%；4.近似晕厥或晕厥。该类患者植入预防性ICD获益会更大。此外，皮下ICD植入更为简单方便，而公共场所除颤器（AED）以及可穿戴式心脏转复除颤器在国内目前推广较少。

不论室速还是室颤都应今早除颤

目前持续性室速的紧急治疗建议：1.院内应尽早除颤；2.最大能量除颤；3.对植入ICD患者，胸壁除颤电极板位置最好远离ICD发生器8cm以上；4.室性心动过速（VT）伴低血压但清醒的患者，复律前应立即给予静脉镇静；5.血流动力学稳定的宽QRS心动过速患者，电复律应为一线治疗；6.血流动力学稳定的QRS心动过速患者，应完成12导联ECG。

成功消融对患者预后有较大影响

近年来标测和消融的器械、技术、方法均有很多进展，如解剖基质标测和消融、消融能力及压力导管的改进、心内膜和心外膜同时消融以及循环支持辅助下经导管消融等，对患者的消融及其预后都有较大影响。

综合评估，给患者最适合的治疗

归纳近年来的指南，室性心律失常治疗策略中，ICD植入是主线，无论是ICD的一级预防，或是二级预防，我们都需要筛选患者，通过药物治疗、导管消融，避免患者VT/VF复发后猝死，使患者能够提高生活质量并延长寿命。