心脏外科术后房颤（Postoperative Atrial Fibrillation, POAF）是外科术后最常见的心律失常并发症，在临床实践中具有重要的流行病学地位和显著的临床影响。根据多项大规模临床研究数据显示，不同心脏手术类型的POAF发生率存在明显差异，这一比例显著高于非心脏手术甚至普通胸科手术后的房颤发生率，凸显了心脏外科手术特殊性在POAF发病机制中的关键作用。
POAF的临床病程具有独特的时间特征。研究显示，POAF主要发生在术后18小时内（第一高峰）和24-48小时（第二高峰），这两个时间点的病理生理机制存在显著差异。早期高峰主要与手术创伤、自主神经功能紊乱和急性炎症反应相关，而后期高峰则与进行性心房重构、氧化应激和电解质紊乱关系更为密切。虽然大多数POAF发作具有自限性特点（约60%在24小时内自行转复），但其对患者预后的影响却十分深远。
中国心房颤动管理指南（2025）专门对心脏外科术后房颤的管理进行了论述，本文结合相关文献，将指南中关于心脏外科术后房颤的管理建议，从循证证据到临床实践，给予深度解读，以更好的指导临床。
2025版中国房颤指南核心要点
1.定义与流行病学
POAF指无房颤病史者心脏手术后4周内新发生的房颤，发生率30%~50%，是最常见的心律失常并发症；
女性（40.8%）略高于男性（38.8%），与术后短暂性脑缺血发作（TIA）、死亡率升高相关。
2.预防建议
高危POAF患者围术期使用胺碘酮（Ⅰ类推荐，证据等级A），用法包括：
①术前 6d 口服胺碘酮，每日10mg/kg 分3次或 200mg 每日3次（TID）；
②患者术后入监护室一次性静脉应用4h（负荷剂量，输入速度为1mg/min）；
③术日当天静脉应用，即负荷剂量，输入速度1mg/min，6h后减半为0.5mg/min持续18h，继而改成口服200mg BID，维持14d或到患者出院；
④患者不适合静脉应用情况下，可气管插管拔除后口服胺碘酮200mg TID，酌情调整应用两周。
心脏外科手术（冠状动脉搭桥术、主动脉瓣及升弓手术）中同期行左后侧心包开窗术，可降低POAF发生率（Ⅱa类推荐，证据等级B），但不适用于二尖瓣或三尖瓣手术。
3.治疗建议
围术期以控制心室率为先（Ⅰ类推荐，证据等级A）。
血流动力学不稳定者，排除左心耳血栓后推荐直流电复律（Ⅰ类推荐，证据等级A）。
血流动力学稳定者，可同期药物控制节律和心室率（Ⅰ类推荐，证据等级B）。
后续治疗需根据房颤持续状态、血栓风险，酌情考虑节律控制及长期OAC（Ⅱa类推荐，证据等级B）。
4.临床影响
POAF延长住院时间、增加围术期不良事件及医疗费用，与房颤复发（风险增加4~5倍）、脑卒中（2~4倍）、死亡（25%）风险升高相关；
风湿性二尖瓣病变引发的左心房重构是我国POAF高发的重要原因。
我们从2025版中国房颤指南中学习到哪些经验？
1.胺碘酮是POAF预防的首选药物，需根据手术类型及患者状态调整给药途径（口服或静脉）和疗程，以平衡疗效与安全性。
胺碘酮是一种多通道阻滞剂，具有钠通道、钙通道和β受体阻断特性，可延长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期，从而减少心律失常的发生。
2.左后侧心包开窗术在特定手术中（非二尖瓣或三尖瓣手术）可有效减少心包积液，降低POAF发生率，应作为常规考虑。
左后侧心包开窗术可以减少心包积液的积聚，从而可能降低POAF的发生风险。一项研究发现，心包后部切开术可使POAF的发生率降低约50%。
3.POAF即使自行终止，仍需长期随访评估，因远期房颤复发及血栓风险显著升高。
POAF患者的长期管理同样重要，因为POAF不仅增加短期并发症风险，还与长期预后不良相关。POAF患者出院后应定期随访，监测房颤复发情况和心脏功能。对于无症状的房颤复发，可考虑使用远程心电监测设备进行监测。
在临床实践中，出现心脏外科术后房颤时，可能的误区有什么？
1.忽视POAF的远期风险，仅处理急性期心律失常而未制定长期管理策略。
2.胺碘酮预防时剂量或疗程不足（如术后过早停药），导致预防失败。
3.对二尖瓣或三尖瓣手术患者行左后侧心包开窗术，无法降低POAF发生率，反而增加手术创伤。
尽管 POAF 的研究取得了显著进展，但仍有许多问题有待解决，如新型生物标志物的开发、新型预防药物的研发、个体化治疗策略的制定等。未来研究应致力于深入理解 POAF 的发病机制，开发更有效的预防和治疗方法，提高 POAF 患者的预后和生活质量。