韩志华2007年德国进修日记（十六）

2017-07-15 17:04

2007-07- 09 星期一阴天,下雨

病例1: 心脏瓣膜置换术后,胸闷气短 (Dr. Lauer)

病史介绍:DVR术后(机械瓣),起搏器术后,有胸闷气短。

心脏彩超发现主动脉有压差。

MP导管----LV左心室造影:二尖瓣关闭不全(MI)3°

左室-主动脉压差(LV-AO peak-to-peak)40mmHg

讨论焦点:是否再次外科手术左心室造影:发现造影剂渗透到心肌中(crush contract into myocardial)。病变

· 注意导管不是从瓣膜中心入左室。一定从边缘通过

个人小结:

· 主动脉换瓣术后,一般不能经主动脉瓣行左心导管检查,只有高手可以这样做。注意方法。Dr.Lauer用MP导管进入左室。

病例2:LAD病变,弥漫性病变,主要有三段。

从病变远段至近段依次植入三个支架:2.5×15mm, 3.0×13mm , 3.0×13mm (近端2个支架中间3.0×13mm, overlapping )

个人小结

PCI注意事项:

· 支架释放是否满意

· 远端血流

· 有无夹层

· 边支有无累及

· 进导丝时,眼睛盯着导丝,余光看GC支撑关于X-stent问题,多个支架装在一起,多处释放。

治疗前

PCI术后

病例3: 前降支CTO病变

LAD-PCI术后,CTO病变, 左室造影:LVEF 30%,有室壁瘤(室间隔), 软导丝至LCX硬导丝至LAD 远端,分支很多,用φ1.25mm球囊预扩, 远端植入YUKON 2.75×21mm DES近端 2.75×20mm 球囊预扩,出现慢血流(Slow flow)(上次PCI术后亦发生slow flow)

个人小结

· Balloon扩张支持导引导丝。(余老师说,要充分利用这个balloon)

· GC退出来后,用wire +balloon支撑再进去。

· 安置ICD起搏器

关于肥厚梗阻心肌病消融手术

· 对内科治疗无效者才做(钙拮抗剂加到最大负荷量后,如维拉帕米用足480mg)

· 冠脉内注入无水酒精1ml, 需要时再给予0.5ml。

· 采用φ1.5mm 球囊(OTW球囊)

· 本例术后压差从148mmHg降至122mmHg

· Balloon扩张时间10-20min

2007-07-10 星期二多云

今天精彩病例很多,请慢慢看:

病例1(Dr. Onlow):主动脉瓣狭窄(AS),做心导管明确导管操作过程:

第一步:右桡A穿刺-----主动脉根部

第二步:右股V穿刺,置入2只静脉鞘,1用于经房间隔穿刺左心室造影,另1用于做右心导管。

检查结果:CAG(-)经房间隔左心室造影:(手推注射,而不是用机器注射,导管头指向心尖,用力不能太大。)

结果:左心室-主动脉压差(baseline)40mmHg, 肺动脉压(PA) 44 mmHg,

计算主动脉瓣面积0.97cm2。

此病人是否外科手术?如何做决定?

做多巴酚丁胺应激试验(Dobutamine stress test) NS 50ml +Dobutamine 250mg iv (低剂量) 6ml/h. (从低剂量开始) 观察1-2min,监测血流动力学反应情况。(病人有胸闷不适)

结果:

· 左心室-主动脉压差增加至65mmHg

· 重新计算主动脉瓣瓣口面积1.05cm2

· 心输出量(CO)有所增加(由基线水平5.0升至此6.7)治疗方案:外科手术!

· 经房间隔穿刺用正位+侧位。

个人小结:

· 此例再一次充分证明了心导管的重要性,在做出重大决定时,没有心导管检查,简直不能想象,这就是心导管的魅力所在!

· 注意本病例心导管入路、检查思路。三根导管:

· 股V----经房间隔穿刺----左心室造影

· 桡A----主动脉根部,测压

· 股V----右心导管,测心输出量(CO)(用温差法),心脏指数(CI),主动脉瓣瓣口面积。

说明:此图有三根导管(注意每一根导管的用途,最上面箭头指主动脉根部导管,中间箭头指右心导管,最下上面箭头指经房间隔穿刺左心室造影导管)

有关主动脉瓣狭窄的故事

· 关于主动脉瓣狭窄,余老师给我讲了一个故事,说德国海德堡大学医院有一医生,为一胸痛病人做运动平板试验,结果病人猝死。实际上此病人是主动脉狭窄。后来这个医生被解雇。主动脉瓣狭窄做运动平板,以前是绝对禁忌,现在是相对禁忌证。

个人小结:

若主动脉瓣狭窄临界病变,可做以下检查来进一步评估:

· 踏车试验(做好抢救准备)

· SWAN-GANZ导管检测血流动力学

· 多巴酚丁胺负荷试验。(剂量一定不能大,否则会肺水肿,死亡)所以做平板运动试验也要当心。不是所有的胸痛病人都可以做平板。做之前一定问病史,有无瓣膜病。

病例2:心肌活检

心肌活检体位:AP位 2-3:00点, 侧位 9:00点

· 记住:每次活检完毕:冲洗活检钳。

病例3:急性心肌梗死(STEMI)

ST段抬高心肌梗死,有CABG史,静脉桥血管(VB-DIG-LAD)支架术后,

VB-LAD 100%(支架内血栓)。

处理LAD桥血管支架内栓。

桥血管PTCA术后---出现无复流(No-reflow)----Aclyt(rt-PA)10mg冠脉注射,

连续用了3次。好转---无复流。术中有室速发作。置SWAN-GANZ导管,明天复查造影。

个人小结:

· 这种病变无血栓保护装置是不行的。

· 为何不用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂?请思考。

病例4:CABG,LM开口病变,分叉病变。PCI to LM-LAD(桡动脉途径)JL4GC(后来打折), 换EBU长球囊3.0×40mm 扩张进支架3.0×25mm有阻力。开口:3.0×13mm stent. · 20atm, 40sec术中HR慢,置入起搏导管.

个人小结:冠脉造影是照妖镜。(余老师语)

· 真冠心病需要做造影

· 可疑冠心病做造影

· 需要排除冠心病也要做造影

· 总之一名话,真假冠心病都要做冠脉造影。冠脉造影是照妖镜。

病例5:LCX 病变,OMI LAD-PCI术后。

AL2导引导管 LCX 3.5×15mm BMS(中段病变未覆盖)

OM1开口病变:2.5×10 mmBMS

LAD 2.5×13 mm BMS

聚焦(FOCUS),此时一定注意OM支架定位:张开时固定导引导管,慢慢张开,不要让支架slipping

个人小结

· 用Amplatzer 导管一定要有耐心,不要希望一下子到位。常先到左室,再回撤。

病例4:扩张型心肌病心导管检查

扩张型心肌病,心衰,心超:EF 35%,二尖瓣关闭不全II°做心导管明确

左心导管:CAG(-),左心室造影:EF 22%,二尖瓣关闭不全II°

右心导管:PA 66mmHg,PCW:35 mmHg。CO 4.26l/min,CI 2.1l/min/m2 给予吸氧10min,观察血流动力学的变化。吸氧后:PA 降至57 mmHg,PCW降至29 mmHg。CO增至4.58 l/min,CI增加2.25 l/min/m2。说明对吸氧有反应,病情预后可能较好。排除缺血性心肌病,考虑扩张型心肌病。此病人以前无心瓣膜病,目前二尖瓣关闭不全为II°,无钙化,考虑是心肌病,心脏扩大所致。不是二尖瓣关闭不全引起的心脏扩大

下一步处理方案:

· 做心脏MRI,有无心肌炎,确定炎症部位,做心肌活检,明确病因诊断。

· TEE(经食道超声)看二尖瓣反流程度,若外科手术,修补还是置换?Wilson评分。

· 内科治疗观察3个月,若EF有所恢复,可不一定装ICD,若EF仍然很低,植入ICD。现在不必急于ICD。

(吸氧后PA)

吸氧前(从PCW—PA变化)

(吸氧后PCW)

个人小结:

· 此病证明了心导管的重要性,在确定病因方面,在给予吸氧后,PA,PCW下降,CO增加,说明治疗效果可能会好一些。

· 注意此病例的诊断思路,这是一例常见心力衰竭病例,在国内可能仅凭心脏超声临

床经验诊断为扩心,不再进一步检查了,这是中国国情决定的。但在德国,一定查到低,直到查到没有疑问为止。

病例6 犯人心肌梗死急诊PCI术后再发胸痛

您还记得昨天一个犯人心肌梗死,做PCI 的病例吗?

现在病人有胸痛,两名警察陪来

做CAG复查,结果造影LAD支架后无异常发现,血流正常。

RCA(-)

(昨天来的警察,陪病人做手术,这个护士觉着好玩,试戴手铐)

这就是真实的德国,犯人生了病,跟正常人一样治疗,余老师说,病人花的是纳税人的钱,这个病人可能没有什么太多纳税,因为他多次无照驾驶,被判刑。

· 小花絮:

PMR(心内膜激光打孔):根据鳄鱼的心脏没有冠状动脉的原理,设计的。鳄鱼的心脏

无冠状动脉供血,心内膜内有很多微孔,心腔内血直接渗透至心肌组织中。后天有病人要做PMR。

病例7:急性冠脉综合征, LAD 病变

选导引导管用蜘蛛位。此例用EBU导引导管。

YUKON DES 3.0×16mm @16atm, 20min.

个人小结:

· 急性冠脉综合征介入,余老师一般不用第一代DES,用无ploymer 药物支架

(ploymer-free DES)或BMS。

2007-7-11 星期三多云

病例1:冠脉搭桥术后,心绞痛。 CABG术后,AP。冠状动脉瘤处理LCX 及对角支

AL3导引导管, LCX:植入GRAFTMASTER 支架3.0×19mm @20atm, 20sec。对角支钙化病变, 1.5balloon—2.5balloon----YUKON 2.5×24 DES -----出现no-reflow----退出导丝,用支架球囊来回捣了几下,------TIMI血流III级。