病例1: 胸闷、气短。

左心导管:冠脉正常,左心室造影正常

右心导管:PA 70mmHg, PCW 40mmHg, RA 40mmHg

分析:左房压力高,二尖瓣可能有问题,右房压力高,说明什么问题?

三尖瓣有问题,三尖瓣关闭不全。

处理:给予吸氧10min后,重新检测肺动脉,股动脉血氧饱和度。结果无明显改变。

个人小结:

· 有关三尖瓣关闭不全,原因有继发的(原发性肺A高压,右心大),SBE(如吸毒患者),如是否手术,要慎重考虑,(因为三闭不同于二闭,二尖瓣关闭不全手术可能缓解病情,但三尖瓣关闭不全手术后病情改善不大。)

2007-07-04 星期三 多云 

病例1:对角支开口病变做FFR

第一对角支开口70%狭窄,临床病变,是否干预做压力多谱勒导丝测定FFR

结果:FFR>0.82。不必介入处理,一般FFR<0.75,临床上有心肌缺血表现,

可以干预。

个人小结

注意做压力导丝步骤:

· 按住 enquense 键3秒,调整FFR=1。

· RECORD, 记录----stop,

· 再录---ESCAPE ----RECORD。

具体见Pressure wire操作一节。

小血管病变解剖上看上去很重,但功能测定FFR不低。要注意这个问题。

病例2:主干远端分叉病变

主干远端分叉病变,累及LAD/LCX开口。

AL1.5导引导管,支架对吻技术(SKS,simultanous kissing stent)

TAXUS DES 3.5×8mm, 3.5×8mm,18atm,5sec扩张释放。

个人小结

· 此LM分叉病变的处理与V支架不完全相同,V支架要求支架突出到主干内较少,此病变处理两个支架有一部分在主干内。

病例3: LCX CTO

LCX中段CTO病变

AL1.5GC,硬导丝在微导管支持下通过病变,

先用φ1.5mm 球囊扩张,

再用φ2.5mm

球囊扩张

个人小结

· 此病人是三支病变,应首先考虑bypass,但病人非常年轻,先介入治疗。

病例4:左主干支架术后再狭窄,DES治疗ISR。

CABG, LM-PCI术后,支架内再狭窄---改天做Drug coated balloon研究.

(本来明天做,但公司方面药物涂层球囊来不及准备)

有前此病例的补充说明:

· 原LM 植入的是Costar DES

· 有关Costar stent 说明:此支架polymer 可降解,a bioabsorbable poly (lactic-co-glycolic-acid,PLGA) polymer matrix. The polymer is loaded with paclitaxel, and the kinetics of both polymer resorption as well as paclitaxel elution are programmable by altering the ratio of lactic to glycolic acid polymer constituents. Polymer bioresorption is complete within 6 months after deployment.( 见Wang, Tracy Y. et al. AHJ. 2007;153(5):743-748.)

· 但余老师说目前发现Costar支架ploymer降解吸收有问题,易支架内血栓。

病例5: CABG术后需再次搭桥

冠脉搭桥术后,三根VB,RCA-VB通畅,左冠两根VB 100%病变。LAD,对角支有

病变,LCX 50%病变。

左心室造影:心尖室壁瘤。EF 60%

处理策略:再次bypass+室壁瘤切除术。

右冠VB桥血管开口向上,用MP导管。

个人小结

· 这是个复杂病变,我们一直思索如下问题:Bypass or PCI? If PCI, VB or Native vessel?If PCI to VB, how to do? If PCI to native vessel, how to do? 这些手术今后会越来越多,CTO处理问题(其中有桥的CTO)。

病例6: 超声提示有二尖瓣关闭不全III°,主动脉瓣狭窄此病例超声提示有二尖瓣关闭不全III°,主动脉瓣狭窄(AS)做心导管明确,是否外科手术,做左心+右心导管。结果:左心导管:冠脉正常,左心室造影,EF 70%,二关瓣关闭不全I°(侧位,注意导管头不要指向二尖瓣)。LV-AO无压力阶差。

同时瓣膜有钙化。

结论:此病人轻度二尖瓣关闭不全,无AS。不需做右心导管。

个人小结:

· 此例充分证明心脏超声的局限性,如果主动脉瓣钙化,超声可能测出有AS,有误差。

· 主动脉瓣狭窄,若猪尾导管能进入左心室,一般来说,不需要手术。

· 记住:心导管是照妖镜,一做心导管,全部明确了。

2007-07- 05 星期四 阴天,雨 

病例1: (Dr. Onlow)母子导管用于主动脉根部扩张

CABG 后,主动脉扩张,有降主A瘤。经桡动脉做冠脉介入。

个人小结:

· 因为MP导管及一般诊断用导管太短,勾不到开口,用母子导管(Mother and baby 导管)VB造影,6F导引导管中置一根5F pigtail 诊断导管(pigtail 导管弯头剪去)。

· 用于主A增宽,有主A瘤,主要用于左冠造影。此病人有降主A瘤,冠脉也有动脉瘤(aneurysm)。

· 知道Mother and baby导管制作及用途,Guiding导管为 “mother”, smaller diagnostic导管(baby)。

病例1: 瓣膜置换术后,DSA下评估其功能

在DSA透视下,可见到二尖瓣活动正常(Butterfly wing open and close)。

病例2: 支架stand by技术用于LM病变

CABG,VB-PCI术后,ISR。LM病变

处理VB-ISR及LM病变。

LM:双导丝(RAM/LCX)

植入PROMUS DES 3.5mm×8mm(14atm, 20sec) (用了stent stand by 技术)导丝先不过病变,支架在LM开口等,导丝一过病变,支架即出来,扩张释放。有的病变,导丝一过,就无血流了。所以出支架要快。定位准确,果断释放。

注意支架远端mark定位

个人小结:

· Stent Stand by 技术。用于高危患者,开口病变,LM病变等。

· 关于PROMUS DES (Everolimus DES),类似于Cyhper支架

(雷帕霉素药物涂层支架)LAD-VB-开口病变是BMS术后支架内再狭窄(原支架直径为4.0 mm)JR4导引导管,Grip 3.5×16mm 球囊, 26atm,

2min扩张(直径可达4.0mm)(说明:当时尚无直径4.0mm Grip球囊)。中段病变40% ISR,未处理。

个人小结:

· 对于此桥血管开口病变支架(BMS)术后支架内再狭窄,处理策略可以选择DES或药物涂层球囊(DCB)。至于何种效果好,留给读者思考。

病例4:LCX 病变植入GENOUS支架

LCX 支架术后,近支架远端有病变。

处理:内皮祖细胞捕获技术支架GENOUS stent 2.5×18mm,14atm, 20sec扩张释 放。

个人小结

· 此病人有凝血障碍,有支架内血栓史,所以尽量不用DES。用GENOUS 支 架(内皮祖细胞捕获技术),氯吡格雷用4周。

· 此为小血管病变(small vessel lesion),本来想用药物涂层球囊(DIOR drug eluting balloon )+ BMS,但无合适大小。

病例5:ICD术前冠脉造影评估冠脉病变

CABG后患者,EF 16-24%,需要ICD手术,术前CAG评估,结果:VB(-)

病例6:心衰病因待查

70岁患者,有心衰,作心导管检查明确病因

左心导管:CAG(-),EF 30%;

右心导管:PA 35mmHg, PCW 22 mmHg;

右心导管入PA后,HR突然下降,阿斯发作。

阿托品无效,植入临时起搏导管

诊断:扩张型心肌病。

处理:做心脏MRI,如果有心肌炎,确定炎症部位,做心肌活检。

进一步处理:植入ICD起搏器。

个人小结

· 此病人心肌病,房室结功能不好,导管诱发HR下降。

· 做右心导管时注意。余江涛老师说,导管做多了,肯定出事,如同走路就会踩地雷一样。

· 做右心导管时导管头注意不要损伤三尖瓣,当然做任何导管都要谨慎!

病例7:STEMI 20天,LAD-PCI术后

AMI(前壁)(ST段抬高心肌梗死)LAD-PCI术后20天,有心绞痛复发,

做心导管明确原因。

CAG:对角支近段 80%狭窄,RCA 75%狭窄。

PCI to RCA, 植入YUKON 4.0×12 mm DES (14 atm, 20sec)处理对角支(small vessel)YUKON DES 2.0×16mm (14 atm, 20sec)。

注意:支架植入后,导丝稍退,松一下,避免冠脉痉挛。

病例8:三支病变介入处理

80岁患者,三支病变,不愿CABG,有COPD病史。

RCA 开口病变,长弥漫病变,钙化病变。

Balloon 无法通过中段病变,近段先植入支架。采用双导丝,球囊、支架才能通过。

4个BMS

个人小结

· 理解双导丝滑行技术的含义(平行导丝)

· 另一根导丝是body guard(保镖保驾),可以这样理解。

2007-07- 06 星期五 多云

两个特殊病例介入治疗早上7点半,余老师说今天有两个特殊病例(即下述病例1+病例2)介入治疗,已通知胸外科,麻醉科,做好外科手术准备(stand by) (昨天已提前安排好)。当然这两科科室负责医生需到导管室来保驾。

病例1: 前降支开口CTO病变

心绞痛,冠脉造影示:LAD开口病变,CTO,对角支(D1)粗大。中间支(RMS)开口75%。处理策略:对角支行PCI术。8F JL4 导引导管,三根导丝 LCX/RMX/D1对角支-CTO,微导管+硬导丝通过病变----AVION PLUS 1.25mm×20mm球囊预扩 ----植入PROMUS DES 2.5 mm×15mm(@16atm, 20sec), 2.5 mm× 8mm(@14atm, 20sec), 重叠处扩张 16atm, 20sec。结果不错。

个人小结

· 8F 导引导管,3根导引导丝,做好3个balloon kissing 准备。

· LAD开口病变 支架定位准,图像FOCUS(前面已多次提过)

· 当然对此病例,处理对角支而非前降支,因为对角支粗大,比前降支易于处理。

病例2:桥血管大血栓病变

病例介绍:CABG 后,起搏器术后,发作心绞痛,造影示VB-RCA桥血管病变,有大血栓。处理策略:Pro-Guard血栓保护装置这是一例真正复杂病变。

手术过程:AL2GC---改换MP GC VB 中段YUKON 3.0*24mm,

@16atm, 20sec. 远端尚未完全覆盖病变(cover lesion),

在远段即 接YUKON 3.0*24mm, @16atm, 20sec.(overlapping)

这时发现近端有血栓影,本来此处亦有病变。

近段植入Motion BMS 4.0mm×12mm (14atm, 20sec)覆盖病变(余老师称之封闭病变)。此病变放了三个支架,此步骤重复了3次。用了两根球囊导丝(balloon wire) (第一根有点折)。

远端为导丝球囊影,非血栓

近端有血栓(血栓移动性)

最后结果很完美

个人小结

· 大血栓病变处理策略

· 再复习Pro-Guard远端血栓保护装置应用步骤:

1 Balloon wire(球囊导丝) 就位(越过目标病变,达病变远端)

2 Stent stand by (在冠脉开口待命,等待出击!)

3 Wire balloon(导丝球囊) 张开(本例旋钮至3.0mm)

4 冒烟发现只近端有造影剂,血管全部阻断

5 Stent出击!(迅速到位,一定估计准确,因为无法造影明确),释放,回撤!

6 Extraction 导管出动!抽血栓。

7 Extraction 导管回撤

8 Wire balloon(导丝球囊)放气

9 造影看结果。

· Pro-Guard远端血栓保护装置应用时你可以想象在术中球囊导丝、支架均张开时发作胸痛,ST抬高的情景。

操作一定要准,快!强调的不仅仅为手术熟练程度,更强调介入医生良好的心理素质!

注意点:

· 桥血管病变的处理策略

· 桥病变支架要慷慨些,(如病变15mm,支架选20mm)要充分cover 有血栓的病变

· 血栓具有移动性特点。

病例3:

PCI术后心绞痛GENOUS支架

PM术后,RCA-PCI后,发作心绞痛。

CAG示RCA 中段75%

植入GENOUS 3.0 mm ×13mm 支架(16atm, 20sec).

近端50%狭窄暂不处理。

个人小结

· 此病人1个月后要更换起搏器,GENOUS 后PLAVIX用1个月。

· GW前进有阻力,进stent支撑,GW继续前进至远端。

· RCA近端有aneurysm 当时放支架时可以将此变cover些,ISR低。

· 了解为何用GENOUS 支架,希望在不影响起搏器更换的前提下,尽可能降低再狭窄(Restenosis)。

病例4:急性冠脉综合征

ACS ---多支病变,LCX 多处病变,开口病变50%,远端98%

LAD/DIG分叉病变,RCA 60% 处理LCX AL2GC---JL4GC LM短,双导丝LAD/LCX,增加support LCX远端两个BMS 3.0*13mm, 2.75*15mm。 LCX 近端 3.0*20mm支架植入后,OM开口受影响,OM/LCX 分叉 分别(BMS 2.25*13mm, 3.0*15 支架球囊), kissing technik. (先张开主支球囊,后张开边支 支架)(RCX/PRLS bifurcation in kissing balon technik) 因为余老师direct stenting ,远端病变预扩后,可能只需要1个支架即可。远端病变支架通过十分困难。

个人小结:

· 为了增加支撑力,一定理解双导丝的含义,学会应用双导丝(double wire)技术

· 双导丝至不同血管,同一血管双导丝。

· 介入整个过程是个不断思索的过程。今天4个手术感觉过瘾吗?周末可以好好休息了。