韩志华2007年德国进修日记（十四）

2017-07-15 16:49

2007-06-27 星期三阴天,大风

Dr. Lauer.

病例1:右心导管+左心导管

右心导管:简易法,不用鞘,但用其扩张器(即鞘内芯)扩张皮肤。

CAG:LAD中段85%狭窄。

处理:Genous 3.0×18mm 支架, 14atm,40sec扩张释放。

个人小结

· 分析:此病人有房颤,服华法令抗凝治疗,Genous stent 植入后氯吡格雷用1个月即可,尽量减少出血机会。

· Genous Bio-Engineered支架为内皮祖细胞捕获技术支架。

病例1: 肥胖患者,经桡动脉介入(TRI)

病人体重有150kg,股动脉不易穿刺,因此经桡动脉途径。温习更换导管时,保留导丝的技巧。第二次进导管时,导管拉直些,导丝头易出来。

病例2:药物涂层球囊治疗再狭窄

RCA支架内再狭窄(ISR),

治疗策略:药物涂层球囊(DCB)治疗(如图所示),入选DCB-ISR研究。

DCB (药物为1% Sirolimus)3.5×20mm balloon @2atm-4atm,3min。(球囊张开

后病人发作胸痛,伴ST段抬高)。

(原来的支架为ploymer-free AXXION DES,φ3.0mm)。

个人小结

· 因为今天无φ3.0mm DCB,所以只能用大一号(φ3.5mm)球囊。

· 一般情况下球囊扩张应达到其命名压,但此病例,因为选的球囊偏大(oversize),故以较低压力扩张(只要药物涂层球囊贴壁,其表面药物有效释放即达目的)。

· DCB定位时,先不用造影剂,看电影,再注射造影剂,看电影。

· 靠近支架近端(在支架外)有夹层, 植入Motion BMS 3.0×13mm 覆盖病变,

12atm,15sec扩张释放。

药物涂层球囊在支架内扩张最后结果

病例3: 药物涂层球囊治疗再狭窄

基本概况:RCA PCI术后(RCA全程支架)术后,CAG复查:RCA开口病变50%狭窄,近段支架内再狭窄(ISR)。处理策略:药物涂层球囊(DCB)治疗再狭窄。AL1导引导管

DCB(1% Sirolimus)3.0×30mm球囊,2atm-4atm-12atm,3min扩张。(12atm球囊φ可达3.25mm)。

个人小结:

· 注意到:导丝前进困难,球囊支撑下导丝继续前进(球囊支撑技术)!球囊扩张时导丝未达RCA远端,没关系。

· 远端ISR暂时不处理。

· ISR内疤痕组织,纤维组织成分多,细胞成份少。药物涂层球囊治疗后效果不错,不同于处理de novo病变。

药物涂层球囊扩张最后结果

病例4:非心脏科病人做导管检查下肢血管病要手术,昨天请Dr. Yu会诊,有慢房颤, 心脏超声示二尖瓣关闭不全II°,EF 35-45%。当时会诊意见:明下午做导管检查,明确诊断。左心导管:CAG 轻度病变,左心室造影:EF 45%,二尖瓣关闭不全III°。右心导管:PA 40mmHg,PCW 30mmHg, 压力曲线V波很高,V波大于A波,(说明左房压力高, 正常情

况下,A波大于V波)。术中,HR 35次/分,高度房室传导阻滞,给予阿托品无效,植入临时起搏导管。(HR变慢不能排除导管引起)。分析:PCW升高,V波>A波,说明心源性因素所致,主要二尖瓣关闭不全引起。处理:重新复查心脏超声,二尖瓣手术(做修补术还是换瓣术可再讨论)。

个人小结

· 二尖瓣关闭不全III°:LA收缩期造影剂密度与LV一样,舒张期低于LV。

· 二尖瓣关闭不全IV°:LA收缩期、舒张期造影剂密度都与LV一样。

· 看二尖瓣关闭不全侧位90°好。

· 本例超声提示二尖瓣关闭不全II°,但心导管检查为二尖瓣关闭不全III°,以心导管为标准,但要让超声医生重新评估。最重要的是II°不需要手术,而III°需要手术治疗。

· 会诊要解决问题,心脏有问题,如何评估?做心导管术。再次证明了心导管的重要性。我们的会诊水平是不是差一个档次呢?!

· 这次会诊及心导管结果决定了下一步先做心外科手术,后再处理外周血管

病。你说会诊重要不重要!国内医院可能不太注意心脏科会诊。

· 此病例再一次以无可争的事实说明心导管室在心脏科的重要性,也影响了非心脏科病人手术计划。

(昨天会诊结果:有做心导管指征(左心+右心导管),周三下午作。叫做什么,病人就做什么,没有什么好商量的。)

个人感想:

我们从余江涛老师这次会诊记录中可以看到:会诊记录简明扼要,描写了做心导管的指征,及做心导管的时间。外科绝对服从会诊意见。这与国内可能完全不同,在国内,你会诊让病人做心导管检查,太难了,因为外科医生要早点手术,他们不想等。

病例5:冠脉搭桥术后,LCX-PCI术后

基本概况:CABG术后,LCX PCI术后,有心绞痛发作,复查冠脉造影。

CAG:VB至RCA、LAD及LCX三根桥(-),LAD开口CTO,

第一对角支病变

病变特点:开口有病变,中段扭曲病变,钙化。

处理:对角支PCI术。

操作过程:JL4导引导管,软导丝+微导管,但不能通过病变,改用-硬导丝+微导管,至假腔,导丝退出进真腔,用φ1.25mm 球囊预扩,20atm,球囊爆破(burst) ,再用φ1.5 mm 球囊预扩,20atm,球囊爆破,最后植入无polymer药物涂层支架YUKON DES 2.0×24mm 扩张压力12atm-14atm-16atm,20sec, 出现慢血流,退出导丝,再做造影,TIMI血流III级。

个人小结:

· 本病例为小血管病变, 扭曲病变,成角病变(90°),钙化病变。难度非常大。

· 桥血管造影,找桥血管:右边VB桥,左前斜位(LAO),(作介入GC—MP/RCB),左边VB桥,右前斜位(RAO),(做介入GC—LCB),当然具体病变依桥血管开口而定。

2007-06-28 阴,雨,大风

病例1: STEMI后,LAD-PCI术后,骨髓干细胞移植后。

处理LCX/OM1分叉病变。

LCX植入TAXCOR 2.75×24mm DES

OM1 -φ1.5 mm Balloon—φ2.5 mm balloon扩张, 分叉病变对吻球囊扩张(kissing balloon技术),软导丝再次进入OM有困难,改用硬导丝。

最后结果

个人小结:

· 对分叉病变病变不要追求完美,越简单越好,1个支架比2两个支架好。当然要看具体情况。

病例2:药物涂层球囊+BMS治疗

lCX-PCI术后,LAD远端75%狭窄

处理LAD。

处理策略:采用药物涂层球囊(DCB)+BMS

LAD-PCI术: DCB+BMS

DCB采用Paclitaxel eluting balloon DIOR球囊,即Paclitaxel 药物涂层球囊,Dior 2.0×20mm ,扩张压力10atm, 2min(10atmφ可达2.0mm),后植入MotionBMS 2.5×20mm(14atm, 20sec)。

个人小结:

· 药物涂层球囊(DIOR)术后玻立维(Plavix) 3个月

· 注意:DCB处理de novo lesion压力不要太高,避免损伤内皮, 但至少达命名压(nominal pressure)8atm。

Dr. Yu 处理LAD常用:RAO +头位及左侧位90°。

· 你可以想象:PCI结果,DES=DCB+BMS吗?若有差别,哪一种方案更好?让我们拭目以待研究结果!

病例3:复杂桥血管CTO

基本概况:CABG,静脉桥(VB)-对角支(jump)-LCX(jump)-PDA,上周介入LCX-CTO已打通,今天处理VB-PDA-CTO

处理策略:

· 通过VB做PDA-CTO(病变非常远very distal),

· 小血管病变,应用Polymer-free DES。

· 对侧LIMA-LAD造影看侧支(造影时先看侧支,再看目标血管)

JR4导引导管深置(very very deep seating).(术中在球囊扩张,当时发现BP下降,导引导管及时后退)采用微导管+硬导丝,微导管+硬导丝进入假腔-回撤-再入真腔(附图)PCI:预扩Balloonφ1.25mm(20atm, 压力上不去,Balloon burst)-φ1.5mm

Balloon-φ2.0mm Balloon 最后植入Yukon DES 2.0×20mm,2.0×13mm(16atm, 40sec)。

导丝远端在假腔

最后结果

(最后结果)

2007-06-29 星期五多云

病例1 (Dr. Lauer): PROMUS Everolimus 药物涂层支架LAD 中段 90% 局限病变,直接支架术(direct stenting)PROMUS (Everolimus Eluting Stent) 3.0×18mm(18atm,40sec).注意:这是一种新药物涂层支架,有polymer, Boston Scientific公司生产,类似Sirolimus DES。Everolimus (RAD-001) (marketed as Certican by Novartis) is a derivative of Rapamycin (Sirolimus), and works similarly to Rapamycin as an mTOR.

个人小结:

· 注意:这是一种新药物涂层支架, 类似Sirolimus DES。Everolimus (RAD-001) (marketed as Certican by Novartis) is a derivativeof Rapamycin (Sirolimus), and works similarly to Rapamycin as an mTOR

(mammalian。。。)

· 无polymer Yukon 药物涂层支架 :药物释放时间: 30d,30d后由DES变为BMS。

· Sirolimus drug coated balloon: 药物作用持续时间: 24h.

Dr. Yu

病例1: CABG术后, PCI术后

CABG术后, RCA -PCI术后,

CAG:RCA支架内再狭窄(ISR),LCX 近段60%狭窄,中段90%狭窄。

处理: LCX中段行PCI术。

植入AXXION DES 2.75×23mm DES,3.0×15 mm DES,(14atm, 20sec),

overlapping 扩张。下一步处理:6周后处理RCA- ISR。

病例2:右冠大血栓病变

急性冠脉综合征, CAG示RCA 血栓负荷较重

处理策略:用Pro-Guard远端血栓保护装置

最后植入支架Motion 4.0×20mm BMS。

RCA中段大血栓病变

远端为导丝球囊张开,中间为造影剂,近端为支架张开中。

植入支架:TIMI 3级。

此患者术后4h复发胸痛,复查造影无支架内血栓,结果满意。

个人小结:

· Pro-Guard远端血栓保护装置的球囊导丝进入目标困难,另一根导丝保驾导航(Body guard)。

· 有关Pro-Guard的用法比较复杂,手术操作尽可能快。(前面已作了介绍)

病例3: 切割球囊治疗支架内再狭窄

RCA-PCI 术后,全程支架(金属裸支架,BMS),中远段支架内弥漫性再狭窄(ISR)。

处理策略:切割球囊(Cutting balloon)治疗ISR,入选 PCR Study(是一个有关

paclitaxus DES vs cutting balloon对支架内再狭窄比较研究)。中段原φ3.0mm 支架——用φ3.5mm cutting balloon(8-10atm, 3min扩张)远段原φ2.5 mm支架——用φ2.75mm cutting balloon(8-10atm, 3min扩张)有关支架内再狭窄治疗参见焦点介绍。

个人小结:

应用切割球囊(Cutting balloon)注意事项

· 切割球囊扩张时逐渐加压。应用此球囊要有耐心。

· 扩张压力不要超过10大气压。

· 当切割球囊应用于长病变时(≥20mm),目标病变远端部分先治疗,由远及近切割。

· 在同一病变段,不要反复扩张。

支架内再狭窄(RCA全程支架,支架中远段弥漫性

再狭窄,原支架为2个BMS2.75*20 @14atm, 20sec.)