2007-06-24 星期天 阴 

穿越森林比穿越病变更难

下午5点半时,我决定穿越约7公里长的森林,从一个小镇到另一个小镇, 计划用一个半小时,事实我高估了我的能力和胆量,当我穿过了两公里时,便充满了恐惧,一种从未有过的恐惧,如从无底的深渊中升起来的难以描述的感觉。我想回来,但前面出现了房子,心中便有了希望。然而几幢房子过后,又进入了无边无际森林之中,什么也没有,只有前面蜿蜒曲折的山路。只有风声,只有我的脚步声,只有我的背包上下晃动的声音,时而阴暗,时而穿进来点阳光,时间一点点过去,我快走,我跑,只想在天暗之前,穿出去,但是我错了,我的体力有所下降,更可怕的是,当我穿过5公里时,发现没有路了可选择了,前面有三条路,一条稍宽的路,另两条是羊肠小道,穿进森林中,我的目的地路标指向了小路,我不敢再走了,回去吧,那是5公里的路,向前走,没有目标可选。我拼命向回跑,想在天黑之前,找到路过的那家人,让他们帮忙,叫警察。以前,我的手机都开通,但这几天,手机没有信号。我是那时的感觉可能是我一生中最可怕的,我不能回头,也不敢回头!

森林中的孤独是最可怕的。它充满了诱惑,也布满了陷阱,充满了恐惧,一种无助的恐惧,一种从未体验过的,在死亡边缘上的感觉。

这是我一生中最大的冒险,最大的挑战,是在充分盲目自信下的挑战,那时候,你不能哭,因为没有人会听见。

后来我问当地的居民,这种森林中有狼吗?有老虎吗?他们说没有。穿越没有狼的森林你会体会到死亡边缘的恐惧,我真不知森林中如果有狼,会是什么感觉?

在这次穿越中,实际上我从心理上失败了,后来我决定在约5公里处,向回返,返回到有人家的地方,请求打110,找警察帮忙。当我回头走了约半公里时,碰见了救星,一对登山锻炼的老夫妻,我说明了处境之后,他们带我走出了森林,然后开车把我送回了旅店。

个人感想:千万不要去留恋森林中的美景!如果你真想穿越森林的话。

森林中夕照和这些荒凉的老建筑,你有何感想?赶紧走吧,时间不多了!

森林中的分叉口,该向何处是?我们处在人生的十字路口, 不是经常面临着选择吗?

我的引路人:一位德国工程师及其妻子
 

2007-06- 25 星期一 雨 

病例1: 心肌炎左心室心肌活检

心肌炎,心脏MRI示左心心尖外侧有炎症水肿,故做左心室心肌活检。股A穿刺---超长导丝,长鞘(95cm)---猪尾导管进入左室有困难,用硬导丝(stiff wire)支撑入左室---猪尾导管退出---进活检钳---活检3次---心脏骤停,心包填塞。心脏胸外按压,心肺复苏。立即心包穿刺,抢救成功。

经左心室活检

经剑突下穿刺置入长导丝

长导丝在心包内弯曲,这说明在心包内,置入猪尾导管,穿刺引流出血液200ml,抢救成功

个人小结:

· 发生心肌穿孔可能原因:1长鞘头较毛糙;2选用硬导丝(stiff wire);3心肌炎症水肿,心肌变薄,易于穿孔;4患者为较瘦小女性。

· 左心室心肌活检与右心室活检不同,所用的导管不同。左心压力高,一旦出现心肌穿孔,并发症更加可怕。

· 心肌炎多是弥漫性的,一般多在右心室活检,很少是局限性的,此例是局限性心肌炎,在左室外侧,因此需要做左心室活检。

病例2: 心肌梗死后,PCI术后复查

有心肌梗死病史(非ST段抬高心梗),当时做PCI术,有房颤,目前有症状,

复查CAG。

CAG: LAD 支架内CTO

左心室造影:前壁室壁瘤,重度二尖瓣返流

处理:bypass, 二尖瓣置换术(MVR), 室壁瘤切除,房颤心外膜消融。

个人小结:

· 这看起来是一例简单病例,实则不然,外科处理的事情很多。

病例3:中间支小血管病变

处理:采用polymer-free DES(无polymer药物涂层支架)

预扩:1.25×20mm球囊

植入Yukon 2.0×23mm DES (14atm, 20sec)

因为进导丝时就有阻力,Dr.Yu 用了预扩,他一般不预扩。此病变离左主干很近(如图所示),而且多处病变,所以要小心。

最后结果

个人小结:

· 这种小血管病变,目前只有Yukon DES有直径2mm支架,所以选择Yukon

无polymer药物涂层支架。

病例4:DIOR球囊治疗LAD中段局限性病变

LAD中段98%狭窄,为局限性病变,直径约2.75mm。

处理策略:药物涂层球囊(DCB)+BMS

药物涂层球囊选择Paclitaxel涂层球囊DIOR2.75×15mm,在10atm下,扩张2min (10atm可达2.81mm)。最后植入BMS Motion 2.75×20mm支架14atm, 20sec扩张释放。有关DIOR 药物涂层球囊在前面章节已介绍,在此不重复。注意一点,本例DIOR球囊扩张时间为2min,与普通球囊不同。

病例5:房颤射频消融术后,心包积液,心包穿刺

昨天做的手术,术后出现心包积液,发病较慢,故今日穿刺。

· 心包穿刺要点:

剑突下进针(从AP位看,穿刺点在脊柱旁),进针时与剑突约呈80°夹角,穿进胸壁,再到胸骨后。在AP位看,针穿过脊柱。(针指向右肩)从侧位看,针穿过肋骨,指向心脏(右心)。

个人小结

· 穿刺针连着20ml 造影剂注射器。穿刺成功后在透视下注射一点造影剂看看。

· 进导丝—退针—用鞘内芯扩张一下皮肤---进猪尾导管---心包引流

· 若不放心,pigtail 内注入造影剂看一下。

· 有时会穿入右房。(那时血抽不完)

· 做心导管的医生必须熟练掌握心包穿刺术。

· 思考:请解释一下此图说明什么问题,正做什么?

下一步如何操作?

焦点介绍:

药物涂层球囊(Drug-coated balloon,DCB)充满了诱惑,余老师说,现在国际上有人说drug eluting balloon very sexy。你想研究吗?快行动吧。

最近有一个课题:DCB (DIOR)vs balloon angioplasty for small vessel lesion

(德国+亚洲)。另一个课题:DCB +BMS vs DES for small vessel lesion(德国)
 

2007-06-26 星期四 多云

病例1: 主动脉瓣狭窄

类似病例前面已多次介绍,这是套餐,右心导管+左心导管

右心导管:Swan-Ganz导管进肺动脉(PA)时,导管只能弯了进,但此病例特别难进,在baby wire支撑下,导丝边退,进导管时,将导管拉直,好进去。

左心导管:双孔猪尾导管,左心室造影,CAG(-)测得数据:心排量(CO):3.84l/min,主动脉瓣面积0.65cm2; PCW(-),PA(-); 左室-主动脉跨瓣压差60mmHg。处理:主动脉换瓣术(AVR)。

小插曲:左心室造影测压差和房间隔穿刺造影测压差,哪个好?

Dr Lauer和Dr. YU讨论一个问题,AS用双孔paigtail导管左心室造影测压差和房间隔穿刺造影测压差,哪个好?

· AS时,pigtail 入LV对瓣膜可能会造成损伤,瓣膜有钙化,有小血栓,可能会脱落,导致中风(stroke)。且pigtail 经过瓣膜,本身扩张了瓣口,理论上存在误差。但这个操作相对简单。

· 房间隔穿刺法是金标准,操作稍复杂些。国内医院用何方法,本人目前尚不知,如果您有兴趣,可以提供这方面信息交流一下。我们医院未开展此类检查。

病例2:测量LV-AO压差注意小细节

本例发现左室-主动脉(LV-AO)有20mmHg 跨瓣压差,这时主动脉压力曲线走的长一些,等基线稳定,不能只留3个波型。若LV-AO无压力阶差,LV/AO压力曲线各需要3个波形即可;但出现早搏时,LV曲线要等早搏消失后,再拉出猪尾导管,以减少测量误差。

个人小结:

· 做心导管,小细节非常重要,因为心导管检查是“金标准”,这个“金标准”在你的手里,得出结论时一定要尽量准确。再一次体现心导管的灵魂作用。

病例3: RCA开口向下时导管下压动作

RCA开口向下,这种病例,勾右冠时,导管向上拉不太好,要下压,让导管头上翘。前面已提过。见下图所示:(若选导引导管,用Amplatzer)

个人小结:

· 此病例只所以提出,因为很有趣,做导管需要悟性,不是只按教科书上步骤,要灵活掌握。

病例4:冠脉搭桥术后,再次PCI术后。

CABG,LAD PCI,VG-LAD re-PCI术后。

VB(LAD)CTO,LAD-CTO。EF50%

目前无症状,处理:保守治疗。

病例5:RCA PCI术后DES后(TAX.DE 研究随访)

CAG:RCA中段PCI(DES)术后6个月随访,发现支架内再狭窄ISR

(无Polymer支架),药物涂层球囊治疗,明天下午做DCB-ISR研究。

病变下图所示:

病例6:左主干病变

LM病变就是要bypass,技术上介入医生能做,但这是原则问题。不要说病人不愿搭桥,是医生愿意不愿意搭桥。做该做的事情。

个人小结:

· 此病例因股A扭曲,普通导丝不能支撑入左室,改用硬导丝(stiff wire)进左室,但猪尾导管仍无法进左室,保留stiff wire,改用右冠进左室,做左心室造影(注射造影剂要轻),造影剂量10ml,注射速度5ml/sec。

· 关于polymer-free DES:(non-polymer DES)植入术后约1个月,药物释放完毕,变成BMS。Plavix 12月。

病例7:高血压,气短。

左心导管:CAG(-),左心室造影:EF:60%

右心导管:肺动脉压(PA)40mmHg,肺毛嵌压(PCW)14mmHg, 肺血管阻力(PVR)

升高。

分析:PA高,PCW不高,说明气短是肺源性而非心源性。EF稍低,可能是HBP所致。

从此例,可以了解心导管的精髓,它最后盖棺定论。

个人小结:

做导管之前,术中,一定要一直不断思考如下问题:

· 此例患者为什么要做导管检查?

· 要做左心导管or右心导管?

· 左心导管要看哪些指标?右心导管看哪些指标?

· 最后得出什么结论?

余老师说:冠脉介入仅仅是心导管的一部分。一个分支。

病例8:RCA PCI术后

RCA PCI术后,当时发现LAD 60%病变,有症状。

复查CAG:RCA支架无支架内再狭窄(ISR)。LAD病变如前。

处理:压力多谱勒导丝(Pressure Wire)测定FFR。

结果:FFR>0.82, LAD病变保守治疗。

个人小结:

· 冠脉临界病变,如何处理?是否做PCI?需要做压力导丝测定FFR。类似病变在前面多次提过。

思考:下面病变如何处理?