健心知著
2025.08.15
第498期
基于光学相干断层扫描的PCI术后生理学评估对临床结局的预测价值：《ILUMIEN-IV子研究》
刘健、周海燕、范朋飞
北京大学人民医院
健心荐语
尽管随机对照试验已证实腔内影像指导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可改善复杂病变患者的短期及中期预后，但仍有相当一部分病例在术后发生靶血管失败。传统上，术者依赖造影结果及最小支架面积（MSA）等解剖学指标判断手术是否“合格”，然而这些指标并不能充分反映微循环及血流动力学层面的残余缺血负荷。随着腔内影像学与功能学融合技术的发展，基于光学相干断层扫描（OCT）计算的虚拟血流储备（VFR）被证实可与有创血流储备分数（FFR）高度一致，但其在真实世界中能否独立于解剖学参数预测远期事件仍缺乏大规模临床证据。
文章介绍
本研究利用ILUMIEN-IV这一迄今最大规模的OCT指导PCI随机对照试验，开展前瞻性预设外的事后分析，旨在评估术后即刻VFR对2年靶血管失败（TVF）及靶病变失败（TLF）的独立预测价值，并进一步探讨VFR与传统解剖学指标（如MSA、支架边缘夹层等）之间的互补或冗余关系。本文于 2025 年 7 月发表于《Journal of the American College of Cardiology》杂志。
研究方法
ILUMIEN-IV共纳入2487例合并糖尿病或造影高危特征的PCI患者，按1:1随机分至OCT指导组与造影指导组，均使用XIENCE钴铬依维莫司洗脱支架。术后即刻两组均行OCT检查（造影组盲法），核心实验室离线分析单支病变且图像质量合格者2057例（96.9%）。VFR通过OCT自动管腔分割构建的阻力网络模型计算，耗时<1秒，结果与随机分组及后续事件均盲法独立。主要终点为2年TVF（心脏死亡、靶血管心梗、缺血驱动靶血管血运重建），次要终点包括TLF及支架血栓。统计学采用多变量Cox回归，候选变量包含MSA、支架扩张率、参考段病变、夹层、贴壁不良等，以判定VFR的独立贡献。
图1：OCT 测得的最小支架面积（MSA）与虚拟血流储备（VFR）
研究结果
术后VFR中位数0.90（四分位距0.86–0.92），OCT指导组显著高于造影指导组（P<0.001）。以VFR≤0.90为界，低VFR患者最小支架面积更小（5.15±1.75 vs 6.15±2.05 mm²，P<0.001），参考段病变、夹层及贴壁不良发生率显著升高。两年随访中，低VFR组TVF发生率为7.7%，高VFR组为6.0%；TLF差异更为显著（7.1% vs 4.6%）。多变量分析显示，MSA每增加1 mm²，TVF风险下降16%（HR 0.84，P=0.002），VFR每升高0.1，TVF风险下降30%（HR 0.70，P=0.021）；对TLF而言，MSA、近端边缘夹层及VFR均为独立预测因子。Kaplan–Meier曲线进一步揭示：当MSA与VFR均优于中位值时TVF事件率最低（5.5%），双低者最高（8.8%），提示二者信息互补而非重叠。
表1：基线特征
表2：按术后VFR中位数0.90分层的OCT特征比较
表3：与靶血管失败相关的OCT指标（单变量分析）
表4：多变量分析中的 OCT 临床结局预测因素
图2：OCT 指导与造影指导 PCI
结 论
PCI术后即刻OCT-VFR可在不增加额外操作时间或器械成本的前提下，独立于传统解剖学指标预测2年TVF与TLF。将VFR整合到OCT工作流中，可为术者提供实时生理学反馈，帮助识别并即时纠正潜在的功能学缺陷，从而有望进一步降低远期不良事件发生率。
讨论
本研究指出，传统“造影正常即成功”的观念忽视了支架内部及参考段潜在的残余缺血负荷。既往DEFINE-PCI等研究曾用FFR发现24%的术后患者存在造影无法识别的显著缺血，但FFR需要额外压力导丝与药物充血，临床推广受限；而VFR利用既有OCT数据即可计算，兼具简便与精准。本研究首次在大规模随机队列中证实：即使支架形态“合格”，若VFR提示功能学不佳，患者远期风险仍显著升高；反之，若VFR优异，即使解剖学略逊，事件率亦低。这强调了“解剖+功能”双达标的重要性。此外，VFR对参考段病变及弥漫性病变的敏感识别功能，为术者提供了“整段血管”视角，可指导追加后扩张、追加支架或选择更积极预处理策略。研究亦承认局限：仅纳入单支病变、离线分析、部分OCT拉回撤因伪影被剔除，未来需开展前瞻性、在线VFR指导的干预试验以验证其能否真正改善预后。