韩志华2007年德国进修日记（十一）

严道医声网 2017-07-06 10:21

2007-06-13 星期三阴

关于氯吡格雷应用的几个问题:

有些老年病人,记性不好,依从性差,或可能近期接受外科手术,易出血者,尽量用BMS(当然亦可用Genous 支架),这样氯吡格雷用4周,疗程短,尽量减少出血风险。

病例1:右冠先天发育细小

碰到这种情况RCA造影前先冒烟看一下,不要用力注射,以防室速发作。

看一个体位即可。

个人小结

· 做心导管一定要细心,当然谁也不知冠脉先天就细小。做介入一定要有预感。

病例2:雷帕霉素药物涂层球囊治疗再狭窄病变

CAG:RCA 远端60%支架内再狭窄(ISR),PDA支架内再狭窄(ISR)

(原来支架是3.0mm),开口90%狭窄,左室后支(PLV)开口40%狭窄。

PDA支架内再狭窄用Drug coated balloon治疗, 入选DCB-ISR-Study。

双导丝PLV/PDA, 分别用Grip 3.0×12mm 、3.0×20 mm球囊

kissing balloon扩张。RCA远段支架内再狭窄,用雷帕霉素药物涂层球囊

(Rapamycin Drug balloon), 12bar, 20sec扩张,(drug balloon一般扩张时间30sec-3min),但此病人HR慢,有症状,不能耐受,故时间缩短。见图:

PCI前

最后结果

个人小结

· Rapamycin药物涂层球囊表面Rapamycin剂量如下图所示

(每个球囊涂药时间为5min左右,球囊低压张开,2bar)

· 此病例PDA分叉病变ISR,采用高压球囊Grip Balloon 治疗

· RCA远段病变相对来说较简单,适合入选药物涂层球囊研究,

采用药物涂层球囊治疗。

· 注意此例药物涂层球囊扩张时间较短,可能导致药物不能完全释放,

是否起到预防ISR作用可以个别讨论。

图示为药物涂层设备,雷帕霉素药物(Rapamycin)

公司技术人员在现场制作DCB(加压,涂药)

病例3:LAD远端严重扭曲病变

LAD中段扭曲,远端有扭曲病变,先后在球囊支撑下、微导管支持,软导丝、

硬导丝导引,病变近端植入1个BMS,但终因远端病变严重扭曲,病变远端支架无法植入,终止手术。病变如下图所示:

个人小结:

· 扭曲病变处理有时比想象的复杂,球囊过了,支架不一定能过去,有时加上病变可能钙化,支架通过相当困难。

· 本例LAD远段病变为小血管病变,不要追求太完美

· 扭曲病变有时用双导丝技术,支架可能会通过。

病例4:药物涂层支架再狭窄治疗

CAG:RCA中段药物涂层支架再狭窄(TAXUS DES),60%病变(病变见下图)。

处理策略:Rapamycin药物涂层球囊治疗

-----明天上午drug coated balloon study(现场涂药)。

个人感想:

　　药物涂层球囊(drug coated balloon)总是让人充满期望和梦想! 你可以想象明天结果。此病例很单纯,也很有趣,Paclitaxel 药物涂层支架再狭窄,用另一种药物涂层球囊(Rapamycin coated balloon)来干预,并非植入另一种药物涂层支架。

CAG:LAD 支架术后, 对角支(D2)近端支架术后,D2开口病变,90%。处理第二对角支(D2)开口病变

操作步骤:双导丝至LAD/D2,软导丝进D2困难,改用硬导丝穿过LAD支架网眼(shrut)进入D2。(一开始导丝过导引导管侧孔入LAD,如图所示。)先用1.5mm CTO 球囊,再后1.25mm球囊均无法通过病变,阻力极大。导引导管非常深置(very deep seating), D2发出角度大,球囊到达D2开口时,与导丝成直角,前进动力分解,无法进入D2。处理:在 D2近开口处张了两次球囊,亦无济于事,Dr. Yu决定放弃。

如下图所示:

此图示导丝入GC侧孔进LAD

开口病变,看起来尚可,实则非常难以处理,介入有很多不可预知性。

该放弃时一定要放弃。

对任何病变都不能太藐视。这些病变的真实世界(real world)有时非常复杂。对很多病变,尝试了才知道。

· 本病例难点在于进入第二对角支(D2),必须穿过网眼。如果开始时支架未完全张开,球囊穿过支架网眼难于上青天。

病例2:急性前壁心肌梗死

基本概况:高龄患者,有DM史,AMI(前壁)急诊入院,CAG示:LAD 中段95%狭窄,RCA慢性闭塞病变(CTO),有桥侧支。EF 40%。对此病变决定要快,冠脉造影看到蜘蛛位显示的病变时(下图),就要决定做急诊

PCI,准备器材。

LAD 植入BMS Motion 2.5×24mm支架, 直接支架术(direct stenting)。

个人小结:

· 急性心肌梗死急诊PCI余江涛老师多是选择裸金属支架(BMS),一般不用第一代药物涂层支架(带polymer支架,如Cypher DES, Taxus DES)

· 问:此病人心功能不好,是否选择干细胞(stem cell)移植?

答:年龄大于65岁,不考虑干细胞移植,因为老年人干细胞分化能力不强,移植效果不好。心脏骨髓干细胞移植一般要求年龄在50岁以下。

病例3:前降支中段病变强行突破

CAG:LAD 中段95%狭窄, 有糖尿病史。

处理:LAD直接支架术,植入Yukon DES 2.5×21mm (14bar, 20sec), direct stenting.

个人小结:

· 选择无polymer药物涂层支架Yukon DES,不用担心会造成支架本身损伤

· 此病变直接支架术,可能有难度,事实上,支架确实遇到阻力,处理:支架先后退,猛冲刺,突然过去了,然后回撤定位(如同跳远一样)。我们可以想象,导引导管来不及退出,支架就通过了病变。

· 直接支架术支架强行突破对初学者不太适合(初学者最好先预扩)。

· 此病变成功之处在于强行突破。前面已多次提过,在顶住导引导管时,这种强行突破技术,极具有侵入性(aggressive, invasive)。

病例4:CABG术后

EF 40%(目测法)

· 因为作左心室造影时有室早,所以无法机器测量,目测法最好,目测有时比机器定量测量更准。

· 静脉桥太长,上段显示清楚,远端显影不清,可分两次造影,专门看远端血管,使远端显影清楚。

病例5:有室早,CAG排除冠心病。充分说明了他们对诊断要求很高。

病例6:(Dr. Lauer)

RCA 中段90%, 50%病变

病变远端:3.5×20mm, 近端4.0×13mm,(14bar,40sec扩张), 这是Dr. Lauer常用的压力及时间)。为了追求完美,他不选择1个支架覆盖两处病变,而是用了2个支架分别覆盖病变。

病例7:DCB+BMS治疗再狭窄病变

此病例昨天已提过,RCA中段支架内再狭窄(ISR)用Rapamycin药物涂层

球囊(DCB)治疗,入选(DCB-ISR-Study)。

RCA中段药物涂层球囊(DCB) 3.0×20mm(1%Rapamycin)扩张,

(6bar-8bar,扩张3min), 扩张过程中有胸痛发作,但能耐受,所以持续3min,有的病例,扩张时间短。

DCB扩张时间:30sec-3min.

在扩张RCA中段支架内再狭窄时发现,近段发白,可能血栓病变,起初认为是冠脉痉挛,给予硝酸甘油两次,均无改善,说明确实有病变,是血栓。

DCB扩张前

DCB进入

DCB扩张后,在治疗病变近端未扩张处“发白”

最后结果植入BMS封闭塞病变

个人小结

· 1% Rapamycin药物涂层球囊(DCB)扩张时间:30sec-3min.

· 问题:此血栓病变是如何形成的?如何处理? (请注意进导丝之前并无血栓,昨天尚无血栓。)

· 因为右冠近端有扭曲,导丝进入过程中,可能诱发痉挛, 形成血栓,当然也可能有斑块破裂。(但影像学不支持斑块)

· Dr. Yu 用DCB捣了几下,仍发白,又扩了一次,仍残余病变,因此BMS植入,这叫病变封闭。

· 此病例看起来是非常简单病变,实际上包含了很多问题,如同前面所说,PCI有很多不能预料的结果。

病例8:CABG术后

TAX.DE 研究患者,术后6个月随访造影。

4根静脉桥,只有1根桥通畅,LCX TAXCOR DES术后,有轻度内膜增生,无支架内再狭窄(ISR)

个人小结:

· 小技巧:勾右冠时,不要忘记有时导管下压动作,让头弯起来,当然Amplatz导管进左冠时常用此动作,下压,而不都是上提。

2007-06-15 星期五多云

病例1:CABG术后,DDD起搏器术后,联合瓣膜病变

此患者有主动脉瓣狭窄及关闭不全,二尖瓣关闭不全,做左心导管+右心导管,其中左心导管,测左室-主动脉瓣压差,用双孔猪尾导管。余老师说,这是一道大餐,是套餐。

右心导管:注射冰盐水时第一次先注入少许,注入后不要动导管,以免影响结果。

进静脉后,充起小气球,抽血时亦充起小气球,否则贴壁,不易抽血。

进肺动脉(PA)时,导管打起圈来进去,不要紧,进入后再回拉即可。有时需要导丝导引。

CAG:LAD-VB吻合口以下100% 阻断

下一步处理:主动脉瓣及二尖瓣置换术(DVR)。

附图:

病例2:冠心病,主动脉瓣狭窄,房颤

做左心导管+右心导管,又是一道大餐。

CAG:三支病变

常规导丝进左室困难,改用AL导管(turumo 导丝),尝试多次,亦不能进左室。后又用硬导丝(Stiff wire)支撑一般猪尾巴导管作左心室造影,亦不成功。故不做左心室造影了。

处理:外科手术(Bypass , 主动脉瓣置换术,房颤心外膜冷冻消融术)。

个人小结:

本病例从严格角度来说,应做经房间隔穿刺左室造影,测量左室-主动脉跨瓣压差,计算主动脉瓣面积。

2007-06-18 星期一多云

病例:二尖瓣球囊扩张术(PBMV):(Dr. Lauer)治疗前二尖瓣面积为1.5,治疗后二尖瓣面积为2.5 mm2, 效果非常好。下图为二尖瓣狭窄球囊扩张中(右斜+头位)。

病例1:小血管病变是否介入治疗

CAG:第一对角支开口病变,80%狭窄,为小血管病变Dr. Yu认为尚可,病变不太重,是否PCI?做压力导丝测冠脉血流储备分数(FFR)结果:FFR>0.85,所以不必介入治疗。一般FFR<0.7,可以做介入治疗。

个人小结:

· 目前有研究认为:小血管病变(small vessel lesion) 解剖上看起来病变很重,但实际上做功能测定FFR正常,所以对小血管病变不必太积极。且支架术后易再狭窄。

病例2:药物涂层球囊治疗药物支架内再狭窄

RCA中段药物支架再狭窄(TAXUS-DES ISR)(原支架直径为3.0mm)

治疗策略:Rapamycin药物涂层球囊(DCB)治疗。3.0×20mm DCB,8-12bar扩张(直径可达到3.2mm, 3min),术中病人发作胸痛,ST段抬高,但能耐受。

DCB治疗后支架内再狭窄消失

病例3:分叉病变再狭窄, 药物涂层球囊对吻技术

前降支/第二对角支(LAD/D2)分叉病变

DES-ISR, 治疗策略

· 药物涂层球囊

· 球囊对吻技术

药物球囊对吻技术

最后结果术后

LAD 3.0×20mm, D2 3.0×15mm 球囊对吻技术(kissing balloon technique)

@12bar扩张,结果非常好。

D2球囊先慢慢张开,不要使球囊滑行

扩张结束,将球囊推向血管远端(以备再扩),做造影,而不是直接退出球囊。

个人小结:

· 本病例非常有趣,分叉病变药物涂层支架术后再狭窄,药物涂层球囊治疗

· 另外目前单纯分叉病变亦可用药物涂层球囊扩张治疗,正在临床试验中,让我们拭目以待。

病例4:RCA 中段80%病变,植入无polymer 药物涂层支架TAXCOR DES

直接支架术(direct stent)不成功,球囊预扩

今日焦点介绍:

　　小血管病变的病变程度与FFR相关性Marco A等在PHANTOM 研究中通过IVUS 评估了60例小血管病变(直径<2.8mm)患者中度狭窄病变冠脉造影、IVUS及冠脉血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)之间的相关性。结果发现,明显冠脉狭窄(FFR≤0.75)只占总病例数的35%,FFR<0.75 患者行PCI 治疗,FFR>0.75 患者延迟PCI治疗。只有1/3的通过IVUS定义的最佳支架植入患者FFR能达0.90 以上,随访1 年,24%的FFR小于0.75 的患者需要反复PCI。结论是:在评估小血管病变血流动力学严重性方面,解剖参数是有局限性的。大多数中等狭窄的小血管病变根据FFR延迟PCI 治疗是安全的。

参考文献:

Marco A, Manel Sabate, Rodolfo Staico, et al. Anatomical and physiologic assessments in patients with small coronary artery disease: Final results of the Physiologic and Anatomical Evaluation Prior to and After Stent Implantation in Small Coronary Vessels (PHANTOM) trial. A Heart J 2007;153:296.e1-e7.

2007-06-19 星期二多云

病例1:主动脉瓣换瓣术后,经房间隔穿刺左室造影

主动脉瓣狭窄,换瓣术后(金属瓣),有胸闷,作心导管检查

右心导管:肺动脉压(PA),肺毛嵌压(PCW),心排量(CO)正常。

左心导管:经房间隔穿刺左心室造影:心功能正常,EF正常(附图)

CAG:正常

瓣膜功能在透视显示正常(肝位+足位大一点):清楚地看到瓣膜开闭运动情况。

左室-主动脉无跨瓣压差。

最后结论:胸闷可能有精神因素而非器质性因素。