1、使用经胸超声心动图探头，从胸骨旁长轴切面开始操作流程，以评估左室射血分数、左室壁厚度，以及主动脉瓣和二尖瓣（图2，视频1）。

2、 在胸骨旁长轴切面放大（zoom）主动脉瓣（AV）和二尖瓣结构，分别采用普通二维和彩色多普勒模式进行评估（图3，视频2）。

3、胸骨旁长轴切面：测量左室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）直径（于心脏收缩中期测量）、主动脉窦直径、主动脉瓣瓣环直径、窦管交界直径和升主动脉直径（图4）。

4、胸骨旁短轴切面: 检查主动脉瓣形态（例如：二叶瓣、三叶瓣），注意钙化位置或是否存在融合嵴（图5，视频3）。

5、胸骨旁短轴切面：在主动脉瓣瓣尖于收缩期进行主动脉瓣面积直接平面测量（planimetry）——即描记法。使用双平面或三维成像技术可确保测量位于瓣叶尖端。如果测量未处于瓣叶尖端，则可能高估或低估主动脉瓣瓣口面积（aortic valve area，AVA）（图6）。

6、心尖四腔心切面: 评估左室射血分数（二维和/或三维）及左室整体纵向应变（global longitudinal strain，GLS）。需注意的是，评估左室整体纵向应变必须同时获得心尖四腔心、二腔心和三腔心视图（图7，视频4）。

7、心尖五腔心切面: 在主动脉瓣处的彩色多普勒显示主动脉瓣狭窄引起的彩色镶嵌血流（mosaic color flow）模式，且可显示主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）。应确认湍流起始位置，确保湍流源自瓣膜层面，而非瓣下（如主动脉瓣下隔膜或肥厚型心肌病所致左室流出道梗阻）或瓣上位置（图8，视频5）。

8、心尖五腔心切面：将连续多普勒（continuous-wave Doppler，CW）取样线对准主动脉瓣血流方向，测量主动脉瓣峰值流速和跨瓣压差，并评估是否存在主动脉瓣反流。测量主动脉瓣峰值流速波形（图9）。

9、心尖五腔心切面: 将脉冲多普勒（pulse wave Doppler，PW）取样容积（sample volume）置于左室流出道，注意避免放置在血流汇聚区（flow convergence area）（图10）。操作时，可先将脉冲多普勒取样容积置于主动脉瓣瓣口水平，然后缓慢向心尖方向回撤至左室流出道内，直至获得无混叠且获得清晰居中的频谱多普勒波形。注意取样容积放置过于靠近主动脉瓣瓣叶，可导致高估流速；反之取样容积过于靠近心室侧，则可能低估流速。测量脉冲流速时，应应选择测量频谱波形中最明亮的白色边缘（即众数流速），代表绝大多数血细胞的流速。

10、心尖三腔心切面: 在主动脉瓣位置使用彩色多普勒评估狭窄所致彩色镶嵌血流模式，并评估主动脉瓣反流（AR）（图11，视频6）。与五腔心切面类似，也需排除其他引起LVOT梗阻的原因。

11、心尖三腔心切面: 将连续多普勒取样线对准主动脉瓣血流方向，获得主动脉瓣峰值流速、跨瓣压差，并评估主动脉瓣反流（AR）（图12）。测量此切面下主动脉瓣峰值流速波形。

12、心尖三腔心: 将脉冲多普勒取样容积放置于左室流出道，注意避免放置在血流汇聚区（图13）。采用类似心尖五腔心切面的方法获得脉冲多普勒波形。

13、Pedoff探头（非成像探头）: 分别在心尖五腔心、胸骨上窝和胸骨右旁位置获取主动脉瓣跨瓣压差（图14）。该探头体积较小，可方便地在肋间调整位置，以获得最佳多普勒频谱波形。扫描时打开音量可通过听觉反馈帮助定位主动脉瓣血流信号。进行胸骨右旁扫查时，可嘱患者右侧卧位并将右臂举过头部，以便超声波束更好地对准主动脉血流方向。在所有可能的声学窗口中测量主动脉瓣峰值流速。心尖五腔心视图测量主动脉瓣峰值流速时，多普勒频谱波形位于基线下方；而胸骨上窝和胸骨右旁视图测得的多普勒频谱波形位于基线上方。

14、使用连续性方程（continuity equation）计算主动脉瓣瓣口面积（图15）：所需参数包括胸骨旁长轴切面测量的左室流出道（LVOT）直径（步骤3），左室流出道流速或流速时间积分（步骤9和/或步骤12），以及主动脉瓣流速或流速时间积分（步骤8、11和13）。窦性心律时取3个测量值的平均值；心房颤动时取5个测量值的平均值。需强调的是，应在所有可能的声窗位置测量主动脉瓣峰值流速。

超声医生在评估主动脉瓣狭窄时可能会遇到一些挑战。一些常见成像困难包括：由于患者体型、乳房植入物或多普勒角度调整不佳导致的成像声窗欠佳。其他潜在误区包括将主动脉瓣狭窄流速误认为其他疾病状态引起的流速（如肥厚型心肌病、二尖瓣反流、主动脉瓣下隔膜等）。以下是扫描时需牢记的一些有用技巧。

1、不要将二尖瓣反流流速误认为主动脉瓣狭窄流速。注意多普勒波形起始时间有助于区分这两种情况。二尖瓣反流多普勒波形呈圆形全收缩期波形，发生于等容收缩期和等容舒张期期间。而主动脉瓣狭窄的多普勒波形呈圆形但较尖锐，发生在等容收缩期之后但在等容舒张期之前的心脏收缩期内（图16）。扫描时，主动脉瓣位置偏前方（朝向胸壁前方），二尖瓣则更靠近中央位置（朝向胸骨）。

2、务必排除其他导致流出道梗阻的病因，包括瓣下及瓣上狭窄。主动脉瓣下隔膜是一种位于左室流出道的薄膜结构，可能表现为局限性或隧道状。在放大左室流出道图像时，应仔细寻找隔膜并用彩色多普勒检查是否存在位于主动脉瓣下方的左室流出道血流加速现象。这类患者常合并主动脉瓣反流。肥厚型心肌病患者因室间隔肥厚造成左室流出道狭窄。可能伴有二尖瓣前瓣的收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM），由此导致在狭窄部位及室间隔瓣环运动处的彩色多普勒湍流。连续多普勒呈现晚期尖峰的匕首状波形（图17）。在这些患者中，脉冲多普勒取样容积的放置极其重要，需仔细调整取样位置以避免因瓣下梗阻导致的血流加速（多普勒混叠）。

3、多普勒取样光标对准不佳可致低估或高估跨瓣压差。脉冲多普勒取样容积位置不恰当亦可导致搏出量测量误差：若取样容积放置过于接近主动脉瓣，搏出量将被高估；若放置位置离主动脉瓣过远，则会被低估，进而导致使用连续性方程计算主动脉瓣面积时产生误差。当将脉冲多普勒取样容积置于左室流出道时，如果出现频谱增宽伪影（spectral broadening artifact），应将取样容积重新定位至远离血流汇聚区的区域。连续多普勒取样光标与血流方向越平行，测得主动脉瓣流速及跨瓣压差值越准确。对于主动脉瓣严重钙化、二叶式主动脉瓣或主动脉迂曲患者，连续多普勒光标的定位可能较为困难。这时可使用彩色多普勒辅助识别血流方向，以更好地对准连续波多普勒取样光标。使用常规成像探头和PEDOFF（非成像）探头在所有推荐视图中进行扫描是非常重要的。

4、超声造影剂可用于获得主动脉瓣跨瓣压差，但需谨慎调整增益以避免多普勒波形测量值被高估（图18）。

5、识别低流量-低压差主动脉瓣狭窄（low-flow, low-gradient aortic stenosis，LF-LG AS）。当左室搏出量降低时，可导致主动脉瓣峰值流速或主动脉瓣跨瓣压差可能无法满足高跨瓣压差重度主动脉瓣狭窄的全部标准。对于重度LF-LG AS患者，计算得到的主动脉瓣面积＜1.0 cm²，搏出量指数（indexed stroke volume）＜35 mL/m²，无量纲指数（指左室流出道（LVOT）速度时间积分（VTI）与主动脉瓣（AV）速度时间积分的比值，即（LVOT VTI/AV VTI）＜0.25。准确测量这些患者的计算搏出量非常关键，应谨慎避免高估或低估左室流出道直径或LVOT的脉冲多普勒流速。对于特定患者，可考虑通过多巴酚丁胺负荷超声心动图进一步明确是否为重度LF-LG AS。

6、连续性方程的局限性包括假设左室流出道形状完全呈圆形。当LVOT呈椭圆形时，在胸骨旁长轴切面测得LVOT直径可能导致连续性方程低估真实LVOT面积。在LVOT呈椭圆或偏心形状时，使用三维容积数据集直接测量LVOT平面面积可能是一种合理的替代方法。

超声心动图是一种经济有效且无创的工具，临床医生可以用其进行主动脉瓣狭窄的早期检测。如果超声心动图检查操作正确，主动脉瓣狭窄的测量精确度和整体评估的准确性将提高，从而实现更早的疾病状态识别、更早的干预，以及整体上提高患者的生存几率。