健心知著
2025.08.01
第494期
急性冠状动脉综合征中的斑块易损性和心血管危险因素负担：一项光学相干断层扫描分析
刘健、毕鹏飞、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
心血管危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）与急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）的不良预后明确相关，传统观点认为危险因素通过增加斑块易损性进而导致心血管事件。既往研究多关注于单一危险因素与斑块表型的关系，然而心血管危险因素的累积效应与斑块易损性的系统性关联尚未阐明，且危险因素对罪犯/非罪犯斑块的影响存在争议。
文章介绍
本研究是一项多中心回顾性队列研究，纳入了美国三项大型队列中经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）前接受光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）成像的ACS患者，旨在探究心血管危险因素数量与斑块易损特征的关联，揭示累积风险对斑块表型的影响，该研究于2025年2月发表在JACC杂志。
研究方法
1.研究人群
纳入标准：本研究纳入了马萨诸塞州总医院OCT登记库、ACS患者冠状动脉斑块侵蚀预测因子登记库，以及马萨诸塞州总医院与土浦协和综合医院冠状动脉成像协作组中PCI前接受OCT成像的ACS患者。
排除标准：既往在罪犯血管接受过支架植入术、支架内再狭窄、未进行PCI前的OCT成像检查、无法识别出明确的罪犯病变、图像质量不佳、心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉旁路移植术中的罪犯病变，以及危险因素数据缺失。
2.分组与定义
分组：采用两种分组方式：一是根据心血管危险因素的数量（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟）将患者分成5组（0、1、2、3、4个）；二是将患者分成“0-1个危险因素”、“2个危险因素”两组。
OCT定义的斑块易损性指标：富脂斑块、薄纤维帽粥样斑块、巨噬细胞浸润、微血管、胆固醇结晶。（图1）
图1：OCT获取的斑块易损性特征
研究结果
1.基线特征
本研究共纳入了1581名ACS患者的2187处斑块（1581处罪犯斑块和606处非罪犯斑块）进行分析。在纳入人群中，75名患者无任何危险因素，376名患者有1项危险因素，633名患者有2项危险因素，415名患者有3项危险因素，82名患者同时具备全部4项危险因素，并根据研究计划对患者进行分组，患者基线特征见表1。
表1：纳入人群的极限特征
2.罪犯斑块易损性与危险因素数量的关系
按危险因素数量将患者分成5组，结果显示OCT定义的易损特征在各组间存在显著差异（表2）
表2：OCT对五组患者罪犯斑块的评估结果
对5组数据进行趋势分析，所有斑块易损特征发生率与危险因素数量呈显著正相关：富脂斑块（P=0.027）、薄纤维帽粥样斑块（P=0.006）、巨噬细胞浸润（P<0.001）、微血管（P<0.001）、胆固醇结晶（P=0.032）（图2）。此外，总易损特征数量也随危险因素数量增加呈现上升趋势（P<0.001）。
图2：罪犯斑块中易损特征的发生率
按危险因素数量分成“0-1个危险因素”、“2个危险因素”两组。“2个危险因素”组患者的薄纤维帽粥样斑块（P<0.001）、巨噬细胞浸润（P < 0.001）、微血管（P=0.036)和胆固醇结晶（P=0.038）的检出率显著高于“0-1个危险因素”组。富脂斑块检出率呈现上升趋势，但未达到统计学显著性差异（P=0.141）（图3）
表1：根据糖尿病状况，对FFR指导的PCI与CABG的3年临床疗效的相对治疗效果分析
3.非罪犯斑块易损性与危险因素数量的关系
按危险因素数量将患者分成5组，结果显示，除胆固醇晶体外，各组间易损特征发生率未呈现显著差异（P=0.044）。趋势分析显示，危险因素数量与巨噬细胞浸润（P=0.030）及胆固醇结晶（P=0.003）呈正相关。总易损特征数量也随危险因素数量增加呈现上升趋势（P=0.004）。
按危险因素数量分成“0-1个危险因素”、“2个危险因素”两组，“2个危险因素”组和“0-1个危险因素”组的易损特征发生率无显著性差异。
4.ACS的病因学与危险因素数量的关系
纳入人群中斑块破裂、斑块侵蚀和钙化斑块的发生率分别为49.8%、39.5%和10.7%。相比无危险因素或仅有一项危险因素的患者，有四项危险因素的患者中斑块破裂的发生率更高（64.6%、40.0%和46.3%，P=0.015）。趋势分析显示，斑块破裂发生率随危险因素数量增加而增加（P=0.015）。相反，斑块侵蚀的发生率则随危险因素数量增加而降低（P<0.001）（表3，图4）。
图4：使用OCT评估的5组间ACS的病因学`
表3：使用OCT评估的5组间ACS的病因学
结 论
在ACS患者中，心血管危险因素增多与斑块易损性增加存在显著关联，在罪犯病变中尤为明显。该发现解释了心血管危险因素与不良临床结局之间的关系。
讨论
本研究首次系统揭示了心血管危险因素与斑块易损性之间的关系，强调ACS患者多因素干预的重要性，对于存在复合心血管危险因素的冠心病患者，更应积极进行血流重建，并启动早期心血管保护策略。
但该研究仍存在一些局限性：首先，该研究为回顾性队列研究，容易出现选择偏移；其次，该研究缺少对患者临床预后的随访，无法证明斑块易损与临床结局的关系；此外，该研究仅评估了靶血管的OCT图像，非罪犯斑块的样本量有限，容易影响结果的可信度。未来应开展大规模多中心的前瞻性队列研究，并积极探究复合心血管危险因素与临床结局之间的关系，从而对早期的冠心病患者开展个体化的心血管保护策略，改善患者预后。