健心知著
2025.07.30
第493期
冠状动脉血运重建策略在糖尿病患者中的疗效对比：FFR引导PCI vs CABG
刘健、赵妍、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
对于合并糖尿病的多支冠脉病变患者，血运重建策略选择（经皮冠脉介入治疗，PCI或冠脉动脉搭桥术，CABG）长期存在争议。传统指南推荐基于早期研究，未充分纳入现代FFR功能学评估及新一代药物洗脱支架（DES）技术。本研究通过FAME 3试验预设亚组分析，首次直接比较FFR引导PCI与CABG在糖尿病患者中的3年结局，证实无论是否合并糖尿病，CABG在降低主要心血管事件风险方面均优于FFR引导PCI，且SYNTAX评分可进一步细化治疗决策。
文章介绍
本研究由斯坦福大学团队领衔，发表于《JAMA Cardiology》（2025年6月），是FAME 3试验的预设亚组分析。研究纳入全球48个中心的1500例多支病变患者，旨在评估糖尿病状态对FFR引导PCI与CABG疗效差异的影响，为个体化血运重建策略提供循证依据。
研究方法
人群：1500例非左主干三支病变患者，随机分至FFR引导PCI组（n=757）或CABG组（n=743），糖尿病患者428例（28.5%）。FFR引导PCI：使用新一代佐他莫司洗脱支架（Resolute系列），仅对FFR≤0.8的病变进行干预。
CABG：按标准术式执行。
主要终点为3年主要心脑血管不良事件（MACCE），包括全因死亡、心肌梗死、卒中或再次血运重建的复合事件。
分层分析：按糖尿病状态及SYNTAX评分（低危<23 vs 中高危≥23）进行亚组比较。
研究结果
在1500名患者中，患者平均年龄为65.1（标准差 8.4）岁，其中265名患者（17.7%）为女性。FAME 3试验共纳入428名糖尿病患者（28.5%），其中包括116名接受胰岛素治疗的患者（7.7%）。通过随机化，在糖尿病患者和非糖尿病患者中，PCI组与CABG组之间的基线特征总体上得到了良好平衡。与无糖尿病患者相比，糖尿病患者年龄更大，肥胖可能性更高，且表现出更高的风险特征（即高血压、血脂异常、肾病、左心室收缩功能障碍以及吸烟史、PCI史、短暂性脑缺血发作（TIA）或脑血管意外（CVA）史的患病率更高）。尽管糖尿病患者在病变数量和疾病复杂性（以SYNTAX评分为代表）方面与无糖尿病患者相似，但他们接受的支架数量较少，每位患者的总支架长度较短。同样，糖尿病患者接受的动脉桥血管较少，多支动脉桥血管使用率较低，远端吻合口数量也呈减少趋势。图1展示了在患有和未患有糖尿病的患者中，随机接受FFR引导的PCI与CABG组3年时MACCE的 Kaplan-Meier 曲线情况。患有糖尿病患者的3年MACCE粗发生率高于非糖尿病患者 (18.7% vs. 14.4%；风险比 [HR], 1.32；95% 置信区间 [CI], 1.01-1.73；P = .04)。在调整基线差异后，糖尿病不再是 3 年 MACCE 的独立预测因子 (校正后HR, 1.20；95% CI, 0.89-1.63；P = .0.24)。
图1：糖尿病患者（蓝色）与非糖尿病患者（橙色）FFR引导下的PCI与CABG组3年MACCE的Kaplan-Meier曲线
在3年随访期内，与CABG相比，FFR引导的PCI后发生MACCE的风险更高，这一趋势在糖尿病患者（22.4% vs 15.0%；HR, 1.44；95% CI, 0.91-2.28; P = .12）和非糖尿病患者（17.1% vs 11.5%；HR, 1.50；95% CI, 1.08-2.07; P = .02）中均观察到，且两者之间无显著的交互作用。在进一步按照 SYNTAX 评分进行分层分析后，在患有糖尿病的患者中，低 SYNTAX 评分（<23）亚组中基于 FFR的PCI在3年时发生MACCE的风险与CABG相当（HR, 0.69；95% CI, 0.28 - 1.69；P = 0.42）。相比之下，在中高 SYNTAX 评分（≥23）亚组中，基于 FFR 的PCI在3年时发生 MACCE 的风险显著高于 CABG（HR, 2.22；95% CI为 1.22 - 4.03；P = 0.001；交互作用P = 0.03）。在无糖尿病的患者中也观察到了类似的结果（交互作用P = 0.007）（图2）。PCI后的这些更高风险主要源于患者发生心肌梗死的风险以及再次进行血管重建手术的风险增加。对于死亡或中风而言，无论是否患有糖尿病，FFR指导下的PCI与CABG之间没有显著差异（表1）。
图2：根据 SYNTAX 评分，随机接受FFR的PCI（实线）或CABG的患者在3年时MACCE的 Kaplan-Meier 曲线（糖尿病患者为 A 组，非糖尿病患者为 B 组）
表1：根据糖尿病状况，对FFR指导的PCI与CABG的3年临床疗效的相对治疗效果分析
结 论
无论是否合并糖尿病，CABG在降低3年MACCE风险方面均优于FFR引导PCI，疗效差异无交互作用。低SYNTAX评分患者：FFR引导PCI可作为合理选择。中高SYNTAX评分患者：优先推荐CABG。
讨论
本研究首次在现代血运重建框架下证实：糖尿病状态不改变CABG相对于FFR引导PCI的长期获益优势，但SYNTAX评分可优化个体化决策。其核心价值在于：1.推翻糖尿病特异性决策依赖：明确糖尿病本身不构成PCI禁忌，而是需结合解刨复杂度（SYNTAX评分）综合判断；2.确立中高复杂度患者优选CABG：SYNTAX≥23时，CABG显著降低MACCE风险达50%以上。局限：未常规使用腔内影像（仅12%PCI病例）、缺乏新型降糖药（如SGLT2i）数据，需更长随访验证5年以上结局。