病例1： (Dr. Schulte)LAD 近段至远段长病变。

LAD 近段至远段长病变95%，直接支架术(direct stenting)， 4 个BMS支架个人小结：单支血管植入4个支架，可能不适合中国国情，这种长弥漫病变可以选择DES。

Dr.Schulte手术时所表现的悠闲及滑稽神态会让你放松。做手术时不要紧张，心理素质是多么重要！

病例2：(Dr. Lauer)临界病变压力多谱勒导丝测定FFR RCA 中段 50% 病变，临界病变，做压力多谱勒导丝，测得FFR=0.94 正常。

个人小结：

· 注意：腺苷(Adenosin)浓度(3mg/ml ， 30mg/ml)。腺苷经股V泵入。

· 补液速度参见表格。Adenosin 30mg/支(10ml)，共3支。(有时用40ml，有时用30ml)

· 结束时record---stop键

· 压力多谱勒导丝拆开后，生理盐水冲洗， 进入目标血管后，生理盐水再冲洗一次。

病例3：RCA 近段 CTO，近端有夹层。RCA 近段 CTO，近端有夹层

JR4 导引导管，更换AL1导引导管，中等硬度导丝-----进入后，用1.25mm 球囊支撑(balloon support)， 然后借助微导管通过病变，----更换软导丝，共植入4个DES， 后降支(PDA)分叉病变，球囊对吻技术(kissing balloon)。

个人小结：

· 微导管通过病变后造影证实真腔(true lumen)(微导管先回抽，有血，说明真腔，可以经微导管造影，若是假腔，经微导管造影会造成夹层，一定非常仔细)

· 退微导管用延长导丝(extensive wire)。

病例4：支架内再狭窄药物球囊(drug-balloon)研究PCI术后，LAD中段支架内再狭窄(ISR)，入选drug-balloon研究。因为药物球囊现场制作，今天无法完成，改天手术。

目前他用的药物涂层球囊(drug coated balloon)表面(其表面涂药)不带凹槽，他即将研究另一种药物球囊(drug eluting balloon)，带凹槽，其表面带药，凹槽中亦带药物，如同药丸一样药物慢慢释放。

病例5：LAD 中段70%病变

尿毒症，透析患者，LAD中段70%狭窄，离第一对角支(D1)较近，病变比较隐蔽，一根导丝至D1，作个标记，支架定位时准确些，比较放心，不会影响到边支。这种技术他经常用，效果非常好。另一根导丝至LAD ，植入Genous Bio-enginoered R stent植入。

此病例入选有关Genous 支架的e-Healing Register 研究。

个人小结

· 选用Genous 支架(带抗体CD34+，Plavix只用一个月，这样就减少出血事件)。

· 余江涛教授说目前正在研究Genous 支架术后plavix只用7天。等待其结果。

· 此病人透析，肝素化，易出血，因此氯吡格雷应用时间尽量缩短，选用Genous支架，氯吡格雷用1个月。没有选择BMS，希望降低再狭窄率。DES可降低再狭窄率，但氯吡格雷应用时间太长，至少1年。

· 此病人有尿毒症，血液透析治疗。股A有病变。其腹部有很多瘀斑。易出血。

· 此种病人当然不能用桡A。

有病人明天要做骨髓干细胞移植，今抽骨髓，部位：髂后上棘。5根管子共50ml，每管10ml. (肝素管) ，另外抽血清，血浆，查肝炎病毒指标，抗HIV。今天送法兰克福(Frankfurt)细胞中心，明天中午做。见 Repair－AMI 研究。

焦点介绍

Genous 捕获技术支架(Genous Bio-engineered R stent)的研究背景

2005年在美国TCT会议上，BASKET LATE 试验结果表明： 药物涂层支架植入术后可发生晚期支相架内血栓，随访6-18个月，DES 与BMS相比，晚期血栓发生率为1.4% vs0.8%，与血栓相关的事件发生率(2.6% vs 1.3%)，因心脏死亡，非致死性心肌梗死，DES组均显著高于BMS组，所以在介入界引起一阵轩然大波。而且，DES植入后，抗血小板药物氯吡格雷服用至少1年。能否研究一种支架既能减少支架内再狭窄，又能减少支架内血栓的发生呢？

Genous 内皮祖细胞细胞支架就是在这个背景下研究发现的。晚期血栓经研究证明，与支架术后内皮化延迟愈合(healing delay)，内皮功能不全，不能完全内皮化有关。Genous内皮祖细胞细胞支架表面CD34 + 抗体，能够血液中CD34 +内皮祖细胞，内皮祖细胞是干细胞，具有自我定向分化功能，在血液中能定向分化为内皮细胞，覆盖在支架strut表面及strut间隙中，因此减少血栓形成风险，也不需要长期抗血小板治疗。正常血管内皮细胞对血管愈合发应，而且能抑制过度内膜增生，从而减少支架术后再狭窄发生(e-Healing 研究)。

用法注意事项：Genous内皮祖细胞细胞支架术前，应用他汀类药物，用于激活CD34+受体。术后用氯吡格雷1个月(同一般BMS支架)。

Genous支架作用原理示意图

2007-06-07 星期三 多云cloudy

Dr. Lauer手术：

病例1： TRI

更换导管时，保留导丝于升主A中，而不是降主A中，本病例时导管时发现导丝在降主A中，调整导丝于升主A中，再进导管。注意退出导管保留导丝的技术(注射器注射NS法，在透视下进行，双手注射，同时后撤导管。 Dr. Yu顶在台子上，可顶在胸部)。

个人小结

· 经桡动脉造影时，更换导管时，保留导丝于升主A中，而不是降主A中，这一点极其重要！！若没有把握，则按经股动脉途径方法更换导管。

病例2：右室双腔(double chamber)

基本概况：女性，22岁， 胸闷，

右心导管：发现右室压力高105mmHg，肺A压力稍高，肺毛嵌压(PCW)稍高。

右室造影(用猪尾导管)：示右室双腔，中间相连处较狭窄，参见下图：

此病人如何处理？外科手术。

病例3： 心肌活检(mycardiobiopsy)

投射体位：正位(AP位) 2：30-3：00处，左侧位90°9：00点处活检股V 静脉穿刺，置8F静脉鞘，8F右冠JR4 导引导管活检结束后，活检钳生理盐水冲洗，并不是一次性。

个人小结：

· 操作步骤： 靠近目标----Open----Close----Pull quickly

· 钳张开(Open) 时活检钳动作轻一点

· 钳关闭(Close)时动作重一些，稍用点力。

Dr. Yu.

病例1：骨髓干细胞移植随访

前壁急性心肌梗死，急诊PCI(LAD)后， 当时发现EF 18%，接受骨髓干细胞移植(SMCtransplantation)，过了半年复查：EF 37%。下一步处理：植入ICD起搏器，防止猝死。

病例2：CABG，桥血管CTO

CABG术后，有症状3个月。

CAG示：SVG -对角支 静脉桥100%阻断，为CTO病变。LAD 开口病变，CTORCA发

出侧支至LAD 桥血管(VB)-LAD CTO

如何处理？

做桥血管CTO

干预LAD桥血管CTO

JR4导引导管：Yukon DES 2.5×24mm， 2.5×18mm，LAD桥血管病变很容易通过。

干预对角支桥血管CTO JR4 导引导管， 先中等硬度导丝----硬导丝在微导管支撑下通过病变----但微导管 不能通过病变 ---进1.25mm 球囊预扩，无血流----换2.0mm球囊预， 仍无血流 ----进微导管回抽，无血，在假腔吗？也不一定！ 铤而走险，微导管内小心轻点造影示：有分支血管----这说明在真腔内， ----再换更大球囊2.5 mm球囊扩张------桥血管再通 ----Yukon 2.5×24mm DES 植入。介入成功。

个人小结：

本例静脉桥(SVG)CTO特点

· 导引导管(GC)固定不是太好，球囊扩张时GC悬空作业，如何取得好的支持(sup-port)， 非常重要。

· 经微导管确定真腔

· 扩张时Balloon 大小由1.25mm----2.0mm----2.5mm依次增大---层层推进 ----步步为营，不放弃

· 最后选择2.5 mm×30 mm长球囊，为什么？因为长球囊锚住GC，增加支持力， 这叫球囊锚技术(前面多次介绍过导丝锚技术)

· 球囊锚住后，导丝继续前进，支撑力进一步增强(这是余老师常用的招数， 作PCI，进球囊/支架就像打太极一样，推来推去，跟病变过招)。见下图

· 第一次SVG CTO好做(LAD 桥血管CTO)，第二次SVG CTO(对角支桥 血管CTO)难做，可能时间长了。第一次桥血管闭塞可能无症状，第二次 则出现了症状(3个月前)。

病例3： 桥血管大血栓病变的处理策略

静脉桥血管(SVG )中段有大血栓，两处“发白”病变。

Pro-Guard远端血栓保护装置，操作步骤如下：

JR4GC---球囊导丝(Pro-guard自带专用)目标血管远端------张开球囊(本例球囊旋钮转至4.0刻度，即直径4.0mm大小)---Yukon DES速达目标(在导丝球囊张开之前，支架先达GC口前，不要出来)------张开支架-----结束支架扩张-----退支架------血栓抽吸导管快速进入目标-----抽血栓(可来回移动)------退出抽吸导管-----导丝球囊放气。术中病人发作胸痛，心电监护ST段抬高。此手术要求： 狠---准----快，操作非常熟练，有一定风险。

个人小结

此病例尚需讨论以下问题？

· 为何植入DES？ 本例植入polymer-free DES， 因为SVG管壁不规则，用支架crossover。因易形成血栓，用的是non-polymer DES，3个月后，DES变为BMS。

· SVG大血栓病变用溶栓或GPI效果不好，所以不用。

SVG结构上无中层平滑肌组织(动脉则有)，其病变90%以上是血栓，而非动脉粥样硬化。所以此种病变处理用血栓保护装置。Spider FX远端保护装置，不能提供全面保护，张开后，不是全部阻断，有血流通过。血栓会漏走，效果不如Pro-guard。Yukon

DES目前氯吡格雷Plavix 用6个月。尚无临床证据。

病例4：急性心肌梗死骨髓干细胞移植

AMI (前壁)急诊PCI术后7天，当时发现EF 40%低。

此病例昨天已提过，今天作骨髓干细胞(BMC)移植。

注意BMC移植的适应证，补充内容步骤如下：

1. RFA 穿刺， 6F-JL4GC

2. 肝素同一般PCI常规应用

3. VOYAGER OTW 3.25×12球囊 进入LAD 中段支架(支架直径3.0mm)内-----OTW球囊固定，不能滑动slipping。1bar---2bar---3bar，低压慢慢张开扩张中。(此处要求血流全部阻断)

4. 白蛋白2ml，经OTW球囊冠脉注射(coronary infusion)(让血管壁涂一层白蛋白，BMC不要附着在管壁，流向微循环中，心肌中)

1 BMC 冠脉注射3ml.

2 OTW持续扩张3min

3 OTW扩张结束，休息3min

5.OTW 扩张

1 BMC冠脉注射3ml.

2 OTW持续扩张3min

3 OTW扩张结束，休息3min

6.OTW 扩张

1 BMC冠脉注射3ml.

2 白蛋白2ml冠脉注射(冲洗管壁上附着的SMC，尽量全部流到心肌中)

3 OTW扩张3min结束

7. 移植过程结束，复查冠脉造影

本例发现支架远端有小夹层，可能与OTW 滑动(slipping)有关。给予NTG后发现是病变，不是痉挛，Yukon 3.0×16mm DES 植入(14bar， 20sec)

8. CAG—OK.

9. 左心室造影评估心功能。

个人小结

· 掌握BMC移植“3”原则。“三个代表”有现实意义。这是理论与实践的结合。(讲课的题目是“三个代表”重要思想与心脏干细胞移植)

· 6个月后，复植EF。

· AMI 后5-7天移植最好。一般5-10天。AMI 后心肌水肿严重，等炎反应高峰期过后(需要5-10天)，移植效果最好。

· OTW球囊一定达支架处，即AMI时罪犯血管(culprit vessel)的罪犯病变(culpritlesion)处，因为罪犯病变下游是心肌坏死区。

· 慢性心衰(CHF)BMC移植效果不太好。目前正研究中。

Repair-AMI最后1例病人是Dr. Yu完成的。是干细胞心脏移植最著名的临床试验。发表在2006年新英格兰医学杂志上。因此Bad Berka Zentraklinick成为德国唯一一家骨髓干细胞移植成为常规治疗的机构。每例干细胞治疗保险公司支付医院15000欧元

余江涛教授正在进行骨髓干细胞心脏移植

(作者手中是白蛋白，台上有一淡红色注射器为骨髓干细胞)

2007 -06-08 星期四 晴

病例1：桥血管药物涂层支架术后再狭窄

RCA-VB，post-DES， ISR处理策略

此病例特点为右冠搭桥术后，出现再狭窄， 桥血管植入药物涂层支架(DES)，再次出现再狭窄(restenosis)，关于DES-ISR，目前研究不多，余江涛教授正在进行DCB-ISR-study研究(drug coated balloon for ISR)。此病例选择多用途导管导引导管(MPGC)用Siromous coated drug balloon (西罗莫司药物涂层球囊)Drug-balloon：CURARE CATHY N°3 型号。3.5×20mm balloon 14-16-20bar，3min扩张，扩张时间长，类似cutting balloon。

个人小结

· SVG 再狭窄率(restenosis rate)较高，达30-40%。

· 此病例是桥血管，为何不用血栓保护装置？因为DES ISR机制不是血栓，所以不用血栓保护装置。

· DES-ISR目前研究较少。

· 药物涂层球囊(drug coated balloon)扩张时间较长，3min，让药物充分释放(当然上次有一病例，右冠支架内再狭窄，用drug-balloon，扩张过程中由于HR减慢，扩张时间小于3min，因此具体问题具体分析)

· 有关DES ISR 问题如何处理，有一篇文章，大体有以下方法

· 可用PTCA，如grip baloon， cutting balloon， drug balloon，亦可以植入另一种药物支架

病例2：CABG术后，股A人造血管术后

CABG术(LIMA，及RIMA)后，心肺复苏术后，双侧股A人造血管术后，复查冠脉造影。此种病人如何处理做造影？

要从桡A穿刺，且为双侧桡动脉造影。

CAG示：LIMA-LAD-DIG 通畅， RIMA-RCA 100%阻断。

LCX CTO，LAD发出侧支至RCA远端，RCA粗大。

EF 31%(需要植入ICD)

此病人如何处理？PCI 还是 bypass？

选择PCI。

干预哪一根血管？处理桥血管还是原位血管(native vessel)？

做RCA-CTO，因为RIMA-RCA 100% 阻断，RCA粗大(侧支所示)，RCA占优势。

个人小结

· 不要穿股A， 因为人造血管穿刺后易形成血栓，一定不能穿，(我们曾穿过人造血管，虽然当时无不良事件发生，但记住绝对不能穿，这是教训)。

· 余江涛老师穿刺桡A特点：

1. Cordis 穿刺针直接穿刺，

2. 进导丝，退穿刺针，

3. 导丝两侧注入麻醉剂，

4. 进动脉鞘，

5. 给予硝酸甘油200μg，生理盐水冲洗鞘管。

每位专家都有自已穿刺特点，这种方法书中没有描述。有的教科书中说在桡动脉穿刺前一定镇静，局麻，事实上也不一定。桡动脉穿刺学习曲线较长，实际上并不难。

*小花絮：药物涂层球囊中研究的新药

今天公司的人员正在做新的药物涂层球囊(drug-coating balloon)， 新药tezosentan，这种药物促进细胞生长，促进内皮化。这种新药可是血管紧张素II受体阻断剂(ARBs)，有兴趣的读者可进一步查。如同药物涂层支架一样，目前正在研究多种药物进行球囊涂层。

病例3：桥血管病变 85%狭窄

中间支静脉桥病变(VB-RMS)

如何处理？

选用血栓保护装置Pro-Guard系统.。

抽吸导管进入后以1cm/sec速度后撤，抽吸血栓等垃圾。

个人小结：

注意Pro-Guard系统的球囊导丝，不能折。操作要快。

病例4：对角支开口及近端病变

第一对角支(D1)开口病变，植入TAXUS 2.5mm支架(18bar)， 此病变支架术后，发现开口支架未完全张开。用支架球囊入LAD-对角支，在LAD中很少一部分球囊，扩张。

个人小结：

· 扩张对角支开口时，部分球囊在LAD中，会损伤主支吗？不必担心，因为主支粗大，直径2.5mm支架balloon影响不大，此方法一定慎重。

· 此病变采用导引导管深插技术， 并没用双导丝(LAD/D1)锚技术(anchor tech-nique)，余老师想简单处理。

· 进支架时有阻力，导丝前行。

病例5：CABG术后，EF低，欲ICD治疗

此患者CABG术后，心衰。心脏超声：EF低于35%，需要植入ICD起搏器。植入起搏器之前，做冠脉造影评估病情。

CAG示：RCA 静脉桥血管通畅，LAD CTO。

左室造影：EF 34%---植入ICD。

病例6：前降支CTO，中间支近端95%病变

基本概况：男性，80岁，LAD CTO，中间支(RAM)近段95%狭窄，RCA 中段50%狭窄，RCA发出侧支至LAD。

处理：干预中间支(RAM)

Yukon 2.5×18mm DES 直接支架术(direct stenting， 18bar， 20 sec)(手术时间1min)。

个人小结

余江涛教授说：记住：台上时间越少，并发症越少，尽可能简单处理，不用预扩。球囊预扩增加损伤内皮的机会，且有时预扩处支架并不能完全覆盖，易支架内再狭窄(ISR)。

处理对角支或中间支用右斜+头位，较好。当然有时看一下蜘蛛位(spider位)。

病例7：CABG术后，造影术中阿斯发生

CABG术后，3根静脉桥，1根动脉桥(左内乳动脉，LIMA).

LIMA难以进入，因为主A弓部变形，LIMA不在左颈总A旁，可能在其后方。仔细寻找。此病人术中(在找桥血管时)，心电监护示室速，A-S发作，巡回护士电复律成功(巡回护士操作)。

个人小结：

· 可能是导管操作太快，最后勾左冠时，发现左冠痉挛，及时撤出导管。室速原因与冠脉痉挛有关。

· 做介入一定大胆心细，不能有丝毫麻痹大意！意外并发症往往发生在心理上的轻视。

· 遇到问题及时处理，不要怕。