今天有两个病例，PCI术后Dr. Lauer发现近端有小斑块未被覆盖，因此再补了一个支架，结果十分满意，他是个完美主义者，在能做到的情况下。
又一个病例，CABG术后，处理LCX-LM，因LCX有成角病变(AL1 GC—AL2 GC)，两种药物涂层支架DES(Yukon DES， Taxus DES)均不能通过病变，改用 Driver stent通过了病变，很成功。
这个问题余老师也说过，Driver BMS通过性很好，DES因为有polymer所以很难通过。Driver BMS是所有BMS支架中最软的，通过病变能力很强。
有一病例，LAD中段扭曲病变，支架难以通过，Dr. Lauer两根导丝分别至LAD/第一对角支，增加支撑，支架仍过不去，之后又采取LAD双导丝，共三根 导丝，增加支持， 但是仍不成功，所以放弃。该放弃的时候要学会放弃，不要追求太完美。
三支病变，Dr. Lauer从左心室造影看出，前壁及下壁运动差，于是处理LAD及RCA(共4个支架)。并不是所有的三支病变都Bypass，学会具体问题具体分析。当然LAD及RCA的病变较局限，适合作PCI，这特别适合中国国情。
个人小结：
· GENOUS支架(正在参与e-Healing register study)，氯吡格雷服用1个月， 同一般介入的BMS一样。
· 要切实理解Dr. Lauer教授对导引导管深置(deep seating)的应用，大多数难以通过的病变其都采取这种技术。
· 有时导管进入圆锥支(Conus)，而不是进入右冠，轻注造影剂，导管可能回到右冠中来，当然不能用力注射，否则引起室速、室颤，这种教训我们遇见过。
2007-05-25 星期五 阴雨
病例1： 大血栓病变处理(Dr. Lauer)
ACS， 昨CAG示右冠远端大血栓病变，做了PTCA，未放支架，冠脉内注入溶栓药rt-PA(Actilyse) 20mg， 今复查造影示RCA血栓负荷变小，再给予Actilyse 20mg，植入BMS(4.0×30mm)，明天再复查CAG(结果：Dr. Shulte 复查CAG：TIMI 血流好转，这一手术，我跟上台)。用了Actilyse后，GPI用量要减少，防止出血。
个人小结：
· 理解大血栓病变不能盲目植入支架，尤其是DES，冠脉内溶栓效果好，可以用微导管注入。
· 余江涛老师经验是冠脉内注射血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体阻断剂(GPI)替罗非班及Acitlyse。国内尿激酶可以注入。当然Acitlyse效果好。大血栓病变要复查CAG。
· 用了GPI后，低分子肝素暂缓。
病例2： FFR介导临床病变处理
PCI 术后，LCX临界病变，做压力多谱勒导丝(pressure wire)测定FFR正常。Pressurewire用法见下图所示，腺苷(Adenosin)的用法见下图：腺苷加入注射器中浓度， 3mg/ml。经股静脉注射泵入(需常规股静脉穿刺)。开始：基线状态，不给腺苷测定FFR，然后做腺苷激发试验(stress test)，按下表所示红线-绿线-蓝线所示剂量逐渐加大(有时估计FFR不会下降，腺苷浓度从低剂量直接加至高剂量)，依次测定FFR。
2007 -05-26 星期六 晴
今天是周末，结束巴塞罗那心脏病议后，余江涛老师陪何奔主任来到WEIMAR，来探望我，我的心情异常兴奋，他们来时，我正跟着Dr. Shulte做手术。我们一起参观BadBerka Zentralklinic心脏中心，不要忘记余江涛教授说过的一句说：心导管室是心脏科的核心，是心脏科的灵魂，在这里，95%的心血管疾病得到诊断和治疗。没有导管室的心脏科不叫心脏科。自上个世纪八十年代开始，心脏科逐渐以心导管为核心，开展各项工作。
余江涛教授(中)、何奔教授(左)与作者在Bad Berka心脏中心导管室休息室合影
中午，在Dr. Yu家中花园，余老师和何奔主任正植樱桃树，这是中德友谊之树。为此，Yu已经筹划很长时间了。现在已经结果了。
2007-04-06 星期一 多云
今天Dr. Yu休息，我跟Dr. Lauer上台。
病例1：股A扭曲，导管向上困难，不换长鞘，如何处理?
用硬导丝(stiff wire)导引。
病例2：经桡动脉介入(TRI)。
进右冠时发现导管至肘关节处时有阻力，不能前进，如何处理?
退出导丝，作造影，发现肱A有病变约40%，扭曲，不用导丝，调节右冠方向，绕过病变，再进导丝。
· 没有导丝导引，右冠亦可在肱A内前进。当然距离不能太远。高手可以这么操作，但一定明白：不用导丝引导，导管前进可能会损伤斑块，导致夹层甚至夹层。
· Dr. Lauer 桡A内退左冠时，不用引丝，直接拉出。建议初学者用导丝退出导管较安全，这样可减少桡A的刺激，防止痉挛。
病例3：RCA 开口病变
CAG：右冠开口病变，85%狭窄，有PCI指征。
术前用冠脉给予硝酸甘油200μg再重复造影，病变无变化，2.5mm 球囊预扩，2.5mmTAXCOR DES 40 sec，支架未完全张开，QUANTUM 3.5mm高压球囊后扩张(postdialate，20sec)支架开口。结果非常好。
个人小结
· 为什么预扩，而不直接支架(direct stenting)?
因为开口病变非常硬(very stiff)，且球囊预扩时发现球囊滑行(slipping)，不易固定，要注意观察，先从低压力开始，慢慢加压，等球囊固定后，再高压扩张。一旦发现滑行，及时停止扩张。
· 为何用后扩张?
因为开口病变病变支架开口处张开不全，后扩张使支架完全张开。尤其是开口处。
· 注意开口病变支架定位时采取方法，支架先完全进入开口病变，保持导引导管与支架输送导管固定，一起后撤，使导引导管离开冠脉开口，且支架充分覆盖开口病变，支架凸出于主动脉腔内一点点。然后扩张释放支架，球囊后退，扩张支架成喇叭状。导引导管再勾住右冠开口时，开口处用球囊保护，避免导管损伤开口。
病例4：心肌活检(myocardiobiopsy)
选择投射体位：正位(AP) +左侧位(lateral)90°。
AP位时，2点45分左右处活检，此处易活检。
Dr. Lauer用8F右冠导引导管进右室时用打弯技术(前面已介绍)。
具体操作要领：活检钳---靠近活检部位---张开钳(open)---关闭收紧钳(close)---快速脱离活检部位，拉出(pull quickly)。取下标本后，生理盐水冲洗活检钳，不要残留碎屑，以免引起肺栓塞。
Dr. Yu说：你如果不放心，心肌活检后担心有心包积液出现，术后作超声看一下。
个人小结：
· 注意活栓采取的投射体会及活检部位，可选择室间隔部及心尖部活栓。
· 对及Dr. Yu 及Dr. Lauer穿刺股A的理解：随心所欲只要有血管，随便穿，穿到V，退出，再来，又穿到V，再退出，再穿。反复多次，穿到A也不要紧，可再穿。一般不必冲洗穿刺针。当然不要忘记Dr. Lauer在穿刺股A遇到阻力时，经穿刺针造影引导穿刺针成功穿刺的例子，其对穿到股A的心情应该理解。对初学者而言：股动脉及股静脉穿刺尚需按教科书上规范按步就班操作。对高手来说，已是随心所欲！
个人小结：穿刺血管最主要的是自信心及对穿刺的悟性。