2025年7月17日，“超级心声2.0”系列线上培训第五期如期举行。本期以“TEER术中特殊情况的处理”为主题，吸引了来自全国各地的心脏介入专家、超声医生及相关医疗人员在线参与。围绕术者视角与超声视角下的手术操作技巧与并发症应对策略，会议展开了深入而富有实践价值的交流探讨。
本次会议由中国医学科学院阜外医院段福建教授与浙江大学医学院附属第二医院蒲朝霞教授联合主持。特邀哈尔滨医科大学附属第二医院陈涛教授、中山大学孙逸仙纪念医院邓冰清教授担任主讲嘉宾，围绕TEER术中残余反流、跨瓣压差的平衡策略以及术中瓣叶并发症的识别与预防进行专题讲授。参与讨论的专家分别有：郑州大学第一附属医院宋毅教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院余蝉教授、东南大学附属中大医院张晓黎教授、首都医科大学附属北京朝阳医院叶晓光教授、中南大学湘雅二医院向帆教授和广东省人民医院莫与京教授。
锁定TEER术中挑战，融合术者影像双视角
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在开场致辞中，段福建教授回顾“超级心声2.0”系列前几期的主题内容，并指出本期活动聚焦于TEER术中可能出现的特殊情况，包括“术后跨瓣压差与残余反流的平衡”及“瓣叶并发症的识别与预防”等相关问题。他强调，TEER操作不仅需术者在操作路径与夹持策略上的精准判断，也高度依赖术中超声影像的实时引导与风险预警，因此本期特别设置双重视角，从术者角度解析操作关键，从超声视角剖析并发症机制，并通过实际病例进一步加深理解。希望通过理论与实践的结合、手术与影像的协同，为参会者提供更具实用价值的操作策略。
陈涛教授：跨瓣压差与残余反流的平衡艺术
陈涛教授对应着外科手术二尖瓣修复的原则，指出TEER手术也应遵循修复原则，既要处理好脱垂瓣叶，又要确保对合有效，避免术后瓣口狭窄。针对术后评价的关键指标，截止目前，现有的临床注册研究以及RCT研究结果表明：术后残余反流(rMR)越少，远期预后越佳，rMR是MR患者TEER术后终点事件的重要预测因子。跨瓣压差(MVG)对于重度MR患者TEER术后全因死亡率和心衰再住院率的预测价值可能只存在于DMR患者人群，对于FMR患者可能预测价值不大。随后，陈涛教授结合四个病例，详细分析了在不同解剖与病理背景下的术中策略选择，强调术者需根据患者具体情况，在“残余反流最小化”与“瓣口面积充足”之间寻找动态平衡。他指出，以MVG为代价有效减少rMR，可能比残留中度MR可能对患者远期更有利。但这需要平衡来看，未来应需有更多研究进一步验证当前经验。
邓冰清教授：结合临床研究从超声影像识别TEER术中相关瓣叶并发症
邓冰清教授从超声影像视角系统讲解TEER手术中常见的瓣叶相关并发症，包括瓣叶穿孔、撕裂，单瓣叶夹持（SLDA），以及腱索缠绕等情况。她指出，真实世界研究结果表明瓣叶相关的不良事件并发症，总体来看发生率较低，但一旦发生，将极大影响术后疗效。她讲解了几种瓣叶并发症的定义以及分型，并结合实例展示如何识别术中发生的情况以及当时的处理措施。TEER术中相关瓣叶并发症的发生率跟选用夹子型号；患者是原发性/继发性二尖瓣病变；以及瓣叶解剖的复杂程度关系不大，而是和术中反复多次的尝试与钳夹相关。由此提示，术者在实施TEER手术时，应充分评估与精准定位，合理的手术策略可能会减少瓣叶相关并发症的发生。对于高龄合并糖尿病、肾脏疾病、瓣叶钙化的患者尤其要小心操作。一旦发生瓣叶损伤，没有很好的补救办法，但可以通过术中调整和预判来避免。相比于并发症的应急处理，预防才是临床实践中的最优解。这不仅依赖于术者经验积累，更依赖于术前的充分评估与术中的细致观察。
互动讨论——共探TEER术中应对之道
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讨论环节中，专家们围绕TEER术中的并发症预判、瓣叶夹持策略以及术者与超声医生的协同配合展开深入交流，内容紧贴临床实操，观点鲜明、互动热烈。
宋毅教授：请教陈涛教授，第二个病例是否因为后叶夹持长度不够导致的SLDA出现？
陈涛教授：SLDA的大部分瓣叶质量问题都是即刻发生的，血压是个很重要的因素，尤其在波动特别大的情况下。波动20-30mmHg是可以接受的，FMR患者夹子夹持完之后血压就会上升10-20mmHg，但血压波动过大可能会导致SLDA的出现。术中是否可通过超声手段对瓣叶质量进行预判，是值得探索的问题。
邓冰清教授：单纯从超声的角度来判断瓣叶质量还是很难的，具体的评判标准可能还是需要从临床多个参数一起共同评估，包括年龄，血压，其他危险因素等等。
蒲朝霞教授：患者的瓣叶质量没办法单纯用超声来评估，预防一些术中并发症只能通过术中减少操作次数，精确定位后然后再Gripper down来解决。
余婵教授：术中超声评估瓣叶夹持很好，夹持量足够，即刻反流量很少，但几分钟之后出现瓣叶滑脱，反流增多的情况，能否在这类情况发生之前进行预估？
陈涛教授：这里面可能蕴含了好多因素，前后瓣叶夹持长度的不均衡，瓣叶质量的不均一，后瓣瓣叶薄弱，就会导致瓣叶夹持力量的不均，导致夹子发生滑脱，这需要术者不断积累经验，术中及时进行调整，谨慎操作。
段福建教授：术中操作杆没有分离的时候，其实是对瓣叶有施加力量的，操作杆的张力更起到主导作用。第一个原则，在夹闭之前仔细观察瓣叶形态，顺应着把杆子朝瓣叶夹持形态不好的方向偏移一些。第二个原则是偏后叶靠拢一些会更好。因为后叶相对要短一点，也容易出现后叶夹持不够。这些细节注意到的话，会降低夹子滑脱事件出现的概率。
向帆教授：术中可能出现SLDA情况，需要怎么处理？
邓冰清教授：要仔细的去观察瓣叶夹持的情况，不要轻易释放，反复的去评估反流残余的情况，有没有偏心的情况。释放前仔细精准的评估，适当的调整并释放是最好的预防措施。
向帆教授：对于术前超声影像评估，如何评估FMR患者尤其是房型FMR患者是否适合做TEER手术，以及如何预测手术中可能出现的问题？
段福建教授：对于FMR患者的评估，术前超声需仔细观察瓣膜形态、夹持情况及反流情况，特别是对于功能性反流和瓣膜结构复杂性，要充分考虑其与手术策略的适配度。对于是否适合TEER手术，主要依据反流程度和机制。一般情况下反流量较大时更适合此类手术，其次，机制上主要是看瓣环宽度，目前我们遵循的原则和国际上的原则基本一致。40以下可以做，40-45之间如果做过充分的 GDMT，可以考虑。45以上，瓣叶撕裂的风险比较高。此外，对于手术中可能出现的问题，需充分预估并做好相应处理准备。
张晓黎教授：对于FMR，尤其是一侧栓系比较明显的，术中如何能够稳定的完成瓣叶的夹持？
段福建教授：第一个要求所有的术中超声都要采用回顾性存储；第二是回顾时间，常规的时间一般用3到4个心动周期，大概两三秒；第三就是图像要显示清楚，二区相对容易，一区和三区要去调整角度，正常是135度，要看一区时增加角度，看三区时要减少角度。瓣叶夹持前要调整潮气量，瓣上调整时通常将潮气量设为450-350ml，但在下夹子准备阶段将潮气量降至200-300ml，甚至可以加用PEEP，并尽量在夹子上方调节以减少对心脏活动的影响。
叶晓光教授：对于FMR患者，术中把主要反流的部位处理之后，旁边可能会出现新的反流。这种情况下是要再上个夹子把新出现的反流一并处理吗？
段福建教授：对于DMR是要消除残余反流，但对于FMR如果出现这种情况就需要分析原因，并结合位置以及反流量。如果反流量1+可以再补一个夹子，2+能处理也尽量处理，但可能会带来瓣口面积小，狭窄的问题。因此对于中心性的反流，尽可能在释放之前就能预判，然后做出调整。个人的经验是FMR合并心功能较差的患者，留下少量反流会比完全没有反流术后及远期结果会更好。
总结凝共识 融合促精进
共绘TEER术中优化图谱
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活动尾声，段福建教授总结指出，本次活动紧扣“TEER术中特殊情况的处理”这一临床痛点，巧妙融合术者操作与超声影像双重视角，呈现从理念到策略的探索。两位授课专家分别从“术后跨瓣压差与残余反流的平衡”以及“瓣叶并发症的识别与预防”两个关键切面进行讲解，既有数据支撑，又紧贴实际操作。而来自全国多家医院的讨论嘉宾也围绕术中评估、并发症预判等议题进行交流，观点交锋中不乏经验亮点，也凝聚出更多共识。
TEER手术是“精准判断”与“协同操作”的艺术。术者的判断力与超声医生的影像支持缺一不可，只有两者真正融合，才能在复杂瓣膜结构面前实现既安全又高效的干预。“超级心声”系列活动将继续以问题为导向，推动心脏介入团队与影像团队的深度融合，为结构性心脏病治疗积蓄更多“心声”力量。