病例1： 多支病变， RCA慢性闭塞病变

RCA-CTO， AL1 导引导管，对侧造影，应用微导管， 进假腔，终止手术

下一步处理： Bypass。

病例2：当心冠脉痉挛造成假象

基本概况：此患者前几天刚做过，当时发现OM(第一钝缘支)病变，本来PCI干预OM，但Dr. Lauer因右桡A痉挛终止手术。今日欲再做PCI术。左股A途径，发现OM1开口病变，40-50%病变，需要干预吗？压力多谱勒导丝(Pressure wire)测定 FFR大于0.88，无介入手术指征，保守治疗。

分析原因：上次造影发现OM病变较重，可能是桡A痉挛，冠脉痉挛所造成的假象。所以在做PCI之前，若不是特别急诊，一般用硝酸甘油，使血管恢复自然状态。这是余江涛老师的常规做法。

个人小结：

· PCI，做还是不做，这是个原则问题！

· 做为主刀医生，一定要果断。

· 介入的整个过程，是一个不断思考的过程。

病例3：经桡动脉途径介入(TRI)的弊端

TRI：因头臂干严重扭曲，左冠开口异常，在超长亲水导丝支撑下依次选用以下导管JL4---AL1----MP----JR4，均无法完全勾住开口，终止手术。费了很长时间！

下一步处理：作冠脉螺旋CT(MSCT)，评估冠脉病变。

衡量桡动脉途径与股动脉途径利与弊，TRI实际上优势并不明显。此病人后来MSCT发现有问题，经股A造影发现轻度病变。

个人小结：

· 经桡动脉途径可以作为股动脉途径的一种补充方法，不必一味去追求桡动脉途径。

两种方法各有利弊。

· 在特殊情况下(如股动脉曾做过手术，有人造血管，股动脉严重病变，病人不能较长时间卧床，病人自已意愿等)作为一种弥补手段。

病例4：心肌活检正位(AP)位。选择右冠8F JR4 导引导管， 取8块心肌标本。在后面章节有具体心肌活检图示。

个人小结：

· 心肌活检，本身手术难度并不大，但最担心的是并发症，尤其是心肌穿孔，造成急性心包填塞。

· 余江涛老师说，若不放心，术后你可作心脏彩超，看有无心包渗出。当然，若没有掌握心包穿刺术，绝对不能做心肌活检手术！

病例5：PCI术后复查

个人小结：

1. 右股A扭曲，左心室造影时进导管有阻力，猪尾导管不要朝一个方向转，及时回转。

2. 作冠脉时亦如此，要学会及时回转，才能使导管固定。

2007-05-21 星期一 晴

病例1 ：主动脉瓣关闭不全(AI)

左心导管：EF低，主动脉根部(AO)增宽，大于40mm， 有手术指征。

右心导管：肺动脉压(PA)升高。

治疗方案：主动脉瓣置换术(AVR)。

病例2：支架内再狭窄(ISR)

LCX/OM 支架术后，CAG示LCX中段支架内再狭窄，OM开口支架100%阻断，复习上次手术过程，分叉病变未做Kissing balloon扩张，OM 支架将 LCX支架挤压，导致LCX支架内再狭窄。

处理策略：放弃OM ，干预LCX支架内再狭窄

LCX，高压球囊预扩，导丝到最远端(获得最强支持)，球囊强行突破支架内再狭窄。

个人小结：

· 支持力主要来自两方面：导引导管(GC)深置，导引导丝(GW)

病例3： DES (AXCON DES)不能通过病变，裸金属支架(BMS)则可，BMS中，Driver支架顺应性较好。(Dr. Yu 与Dr. Lauer经验)

Dr. Lauer

病例1：股A扭曲

基本概况：右股动脉100%阻断，左股动脉穿刺， 进鞘有阻力，进鞘一半(有时桡动脉也用此招)，做造影显示，股动脉扭曲，选用亲水导丝。

左心室造影：有困难，选用长鞘+硬导丝支撑(stiff wire)解决。

个人小结：

· 进鞘有阻力，先进鞘一半，有时桡动脉也用此招。

病例2：急性心肌梗死(AMI)，滑行导丝技术。

CAG示：RCA 近端70%病变，有夹层， 中段100%阻断。此病变难点在于球囊可以通过病变，但支架难以通过病变，AL1 导引导管及JR4 导引导管均无法深置。球囊反复多次预扩，支架多次被弹出，最后绝招：采用双导丝，滑行技术，支架顺利通过病变。

个人小结：

· 这种病变，看起似乎简单，实则不然。病变可能严重钙化，强行突破有困难，导引导管又无法深置，给手术带来一定困难。

病例3：LCX/OM分叉病变

LCX/OM：AL1 导引导管， 蜘蛛位，RAO+小头位，开口病变分叉病变

策略：主支(LCX)球囊/边支(OM)支架Kissing 技术，stent与balloon对吻，主支球囊覆盖(cross over)OM分叉，OM开口stent (2.25mm) 定位。这种技术应用于主支病变较轻，边支病变严重，且边支开口病变。

个人小结

· 要理解余江涛老师的强行突破技术的含义，尤其是大多数病变direct stenting.，知道强行突破所必需的条件，及要领，也要知道不成功如何解决。

· 理解双导丝技术，为何用双导丝？

· Never give up！做介入手术时不要轻易放弃成功机会。

2007-05-22 星期二 暴雨 冰雹

小提醒：

· 有的病人为了手术需要，不能用氯吡格雷，如bypass， 近期接受外科手术，或依从性较差的老年患者)，可作PTCA， 若植入支架则首选BMS(因为BMS术后， 氯吡格雷用1个月)， PCI 与bypass 杂交手术(hybrid)手术，选BMS。

· 左冠水平开口，选Amplatzer导管

病例1：支架内血栓形成

上周五做的手术，原因是LAD中段支架未完全张开，贴壁不好

处理： 高压球囊25大气压扩张，出现无复流现象(No reflow)，导引导管退出一大半

复查造影：无复流消失。

个人小结：

· 出现无复流(No-reflow)时，导丝可退出作造影，排除导丝引起的冠脉痉挛。

· 心肌活检(Myocardial biopsy)体位----AP位3点，3点-2点之间，近3点位置。

病例2：(Dr. Lauer)大隐静脉桥(SVG)病变，远端血栓保护装置(Dr. Lauer)大隐静脉桥(SVG)近端病变，用远端血栓保护装置SpiderFX (直径5.0mm)，支架植入后高压球囊扩张。

病例5：LCX 近端，支架内再狭窄(ISR)

LCX开口有病变，但进展不大，LM较短

选择 AL 导引导管，双导丝(LAD/LCX)固定导引导管，处理ISR，用切割球囊(Cutting balloon，3.0×15mm)，长时间扩张，慢慢切割，近3min.(明天有Cutting balloon经典应用)

个人小结：

· 处理LCX病变，余江涛老师及Dr. Lauer多选用Amplatzer导管。

病例6：高龄患者CTO

慢性闭塞病变(CTO)有 1年，试了几次，放弃了(因为后面可能有暴风骤雨)，当时已晚上九点半多了，到了这个点，做CTO，医生可能抱很大侥幸心理。当然，的确到了下班时间了。是的，出事情了！第三导管室有一医生在LAD近端植入支架后出现夹层，急性闭塞，Dr. Lauer上台抢救，费了一个小时，终于找到真腔，但植入支架时，支架弹出，卡在导管，拔不出，处理方法。用SNAP装置去抓。他导管加鞘管退到髂A处，剪断，内送入一 微导管中(内置一导丝)---拔出导管---重置鞘管。再作LAD......

病例7：经穿刺针注入造影剂调整穿刺方向

穿刺时needle回血好，导丝有阻力， 经needle 内注入造影剂，在透视下调整穿刺方向成功。由此可以看出，一名介入医生对穿刺成功的极度渴望与激情。这是小技巧，只有高手才会这么做。

Dr.B Lauer是工作狂

余江涛老师说过Dr. Lauer是高手，特别喜欢做导管，你要明白，Dr. Yu也是高手，今日所见所闻，诚如是也，Dr. Lauer是工作狂，今天已数不清他做了多少手术了......

他从下午开始做过大隐静脉桥再狭窄(SVG ISR)，LAD长病变， 心肌活检，CTO， LAD夹层急性闭塞，重度主动脉瓣狭窄(AS)经房间隔穿刺作左心室造影。

我主动地靠近他，想了解他的内心的更深层次的世界，他的感觉，我用了大半天的时间，观看了他的手术，明白了什么叫职业，什么叫职业化，什么叫专业化，什么才是工作，真的医生是什么样，也了解了德国医生的真实世界，我们国家心脏介入之路真的还有很长很长的路要走，真的！我感觉他们具有情感的机器人。永远不知疲倦，还不吃午餐。我们现在的问题是：我们为什么不学习他们的先进的管理模式。举个例子来说，我们医院为了增加床位使用率，周六周日不让病人出院，而在德国，为了节药医疗资源，周末尽量让病人出院。这就是区别，主要是不同国家体制本质区别，一个是在拼命浪费医疗资源，一个是尽力节约医疗成本。

Never give up！ 这是他的特点，在抢救前降支夹层急性闭塞的过程中，他始终坚信，他能找到真腔，是的他找到了！在病人室速的时候，他面不改色的持续扩张。

2007-05-23 星期三 多云

余江涛老师去Bacelona开会，今天早班跟Dr. Lauer上台。

病例1：支架内再狭窄处理策略------切割球囊(Cutting balloon)

基本概况：冠脉搭桥(CABG)术后，PCI术后，静脉桥，开口病变支架内再狭窄(ISR)，RCA 开口病变，支架内再狭窄(ISR)(BMS+DES)，处理桥血管及RCA再狭窄病变。

桥血管：Cutting balloon 耐心，3min.

RCA： 长病变， Cutting balloon从近至远依次扩张，每次慢慢加到8bar， 3min， 耐心，耐心，耐心！(patience, patience, patience！)3min, 3min, 3min, 3min, 3min.

RCA开口病变：植入Cypher DES.

个人小结：

· 再狭窄一直是心脏介入病学领域热门话题，即使在药物支架时代，这个问题仍然没有解决！(ISR is still a problem， even in the DES era).

· 注意：ISR 处理策略，注意静脉桥支架内再狭窄(ISR)处理策略。Dr. Yu喜欢用高压球囊Grip balloon处理ISR。

· 用切割球囊(Cutting balloon)时，一开始压力要小，逐渐慢慢加大压力，要有耐心(slowly， patience)。昨晚，他手术如暴风骤雨一般从天空倾泻而下，今天其手术如小溪潺潺流水，缓缓流淌，看起波澜不惊，实则不然，他说要让小刀慢慢切割。

病例2：中间支 直接支架术，LCX 50%临界病变

LCX 50%临界病变如何处理？

这个问题前面已涉及过多次，做压力多谱勒导丝(Pressure wire)：冠脉血流储备分数(FFR)正常，保守治疗。

个人小结

· 注意：Pressure wire 进入之前生理盐水冲洗，压力导丝到位后，再冲洗一次。

病例3：桡A途径

无名A扭曲，右冠在导丝支撑下慢慢接近开口，支架内再狭窄(ISR) 40%，保守治疗。

桡A途径进导管时不要立即撤出导丝，当然股A途径有时难以勾住开口，亦用导丝支撑。

病例4：PCI术后，室速。

基本概况：LAD/第一对角支支架术后，发作室速，心肺复苏后，救护车送来，已上呼吸机。

CAG：LAD/D1 支架后，LAD看起来尚可，血流好，似乎有血栓，但不确定，LAD/LAD stent/ D1 Balloon kissing.

Dr. Lauer自已不能肯定这个病变是否导致VT的原因。这是不是一个真的病变，当然看上去有点发白。似乎是血栓。这个病例存在不确定的因素，仅供参考。

个人小结：

· 这种看上去“发白“的病变是斑块还是血栓，有时造影难以区分，最好做血管内超声(IVUS/OCT)。

我对此病例存在疑义，若是不稳定斑块，植入支架封闭病变，若是血栓，植入支架可能不是上策。值得讨论。

焦点介绍

药物涂层支架内再狭窄的处理策略

再狭窄是冠脉介入领域永恒的话题

We can’t solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them. (Albert Einstein,1879-1955)

参考文献：

1. Marco A. Costa. Treatment of drug-eluting stent restenssis. Am Heart J2007;153：447-449.

2. Koziński M， Kubica J.Drug-eluting stents - new standard of restenosis treatment. Kardiol Pol. 2009 May;67(5)：539-549.

3. Unverdorben M，et al. Paclitaxel-Coated Balloon Catheter Versus Paclitaxel-Coated Stent for the Treatment of Coronary In-Stent Restenosis.

Circulation. 2009 Jun 1.