地点：同济大学附属第十人民医院心脏中心

参与查房及讨论美国医生：冯大力、黄小延、眭子健、韩新强、李剑明、郑景生、刘秀实

联合教学查房

病例讨论

患者基本情况

56岁，男性

主诉：反复胸闷心悸4年余加重半月，伴晕厥一次入院

既往史：

1.患者4年前出现胸闷、心悸，无明显诱因，活动后加重。

2.外院就诊考虑为冠心病合并心房颤动，建议进一步入院治疗，患者拒绝。四年间未就诊。

3.近半月症状加重，发作频繁。

4.高血压10年，最高150mmHg/95mmHg。既往无晕厥史。既往有心前区疼痛发作史（4-5分），无放射，午后安静情况下发作，持续约20分钟，可自行缓解。

个人史：吸烟（1包/天，30年）

家族史：母（冠心病）

现病史：5月19日下午4点患者自述在家中突发心悸、恶心、四肢无力，发生晕厥，意识丧失，伴小便失禁，约10分钟意识恢复。

诊断情况

体格检查：生命体征平稳，HR 60-70次/min，心律绝对不齐

头颅CT：未提示脑出血和脑梗死征象

心电图提示：心房颤动

生化检查：cTNT 0.012，CK-NB 6.9，葡萄糖及电解质正常

入院诊断：晕厥待查、心房颤动、高血压一级（高危）

治疗过程

1.5月19日下午6点在急诊留观时自感心前区痉挛样疼痛，后发生一次意识丧失，心电监护提示心室颤动，急诊医生予以电复律，后心电图提示房颤，转入CCU进一步治疗。

2.进入CCU后患者自述胸闷心悸，生命体征平稳，随后心率逐渐减慢至30-40次/分，患者再次出现意识丧失、呼之不应、大汗淋漓，医生予以胸外按压，5分钟后心电监护提示短阵室速，予以电复律，后转复为窦性心律。

3.患者胸闷心悸症状无缓解，再次心电图检查提示II、III、avF导联ST段抬高，Iavr以及V1-V6 ST段压低，考虑急性ST段抬高型下壁心肌梗死。转入急诊行冠脉造影，提示右冠状动脉弥漫性动脉粥样硬化，左冠状动脉ON支分叉处60%狭窄，前降支血流偏慢，TIMI2-3级，近段及中段肌桥，收缩期压缩约30%-50%，术中植入临时起搏器（80V/min）。

4.转回CCU治疗，胸闷心悸症状仍未缓解，晚上11点胸闷心悸较前加重，SaO 70%，给予面罩吸氧，多巴胺升压，地尔硫卓缓解心绞痛，半小时左右患者症状缓解，SaO恢复到98%，血压恢复到100/60。

5.入院后第二天至第四天生命体征平稳，无明显胸闷心悸，心肌标志物水平变化：0.012-0.129。入院第三天行心脏彩超，EF 75%，心尖部存在可疑肥厚，第三天至第四天Holter提示连续性房颤，最长RR间期分别为2.4s、2.6s，肝肾电解质均正常。第五天再次进行血管造影及超声检查，提示回旋支ON分叉处不稳定斑块破裂可能，回旋支植入一枚支架，术后患者生命体征平稳，无不适症状。

病例讨论环节

李剑明教授： 根据患者冠状动脉造影结果显示LAD无严重狭窄，肌桥30%-40%，该情况一般不会造成严重缺血，因此无法解释EKG变化。心电图II、III、avF导联的变化可用冠状动脉痉挛解释。该病例主要存在以下三个问题：问题1患者行PCI后症状是否会复发？问题2.钙拮抗剂能否有效抑制冠脉痉挛？问题3：ICD有无适应证？总体来说，肌钙蛋白的升高（0.013-0.12）似乎不是由于斑块破裂，而是由低血压和电击造成。因此我们可以来讨论一下PCI能否解除风险以及植入性HOLTER的安全性和远期预后如何。

（一）病因讨论

冯大力教授： 男性患者、吸烟史、高血压、冠脉造影显示存在弥漫性斑块（左冠状动脉、右冠状动脉、回旋支均存在病变）、肌酐蛋白峰值为0.12且很快恢复至正常值，这些证据均提示电转复短阵缺血是由心外按压导致，而非斑块破裂引起。此外我认为一元化解释是可以成立的。一半以上病人存在不同程度的冠状动脉粥样硬化，且在此基础上存在吸烟等危险因素，最终导致冠脉痉挛。此外病变的定位很重要。高位右冠状动脉狭窄可解释心动过缓、房室传导阻滞现象，继而引起血氧下降，循环末梢缺氧，长间歇形成，使病人出现多形性室速。多形性室速与单形性室速的电生理机制是完全不同的。多形性室速一般由缺血引起，其次为由药物导致的长QT间期及心动过缓引起。我认为该患者为多形性室速。

刘秀实教授： 根据患者所描述的心悸症状，我们可以怀疑患者在家中已发生房颤，房颤的间歇存在长QT间期。当这个间歇超过5s时有意义，有可能发生晕厥。患者在家中的胸痛我认为是由于房颤后转复引起。患者自述在家中和医院中症状不同，患者自述在医院为痉挛样疼痛，因此我认为在医院发生的晕厥更支持冠状动脉痉挛这一诊断。

李剑明教授： 心脏停跳的阈值为8s，当停跳时间超过8s时，有可能发生站立不稳进而晕厥。但是如果在夜晚发生超过3s的长间期，不能将其列为植入起搏器的指征。当长间期达到5s时，则需要植入起搏器。这是由于夜晚迷走神经张力增高，发生长间期的可能性增大。当患者发生房颤后，若房颤突然终止，则可能引起长间期，继而发生晕厥。这种情况可以称为病态窦房结综合征。

黄小延教授：患者发生过心动过缓，而现在的诊断为冠状动脉痉挛，我认为这两者之间可能存在矛盾。

（二）治疗方案讨论

韩新强教授： 对于该患者我们需要考虑三个问题。第一个问题：房颤的类型诊断以及有无可能维持窦性心律。维持窦性心律对于改善患者症状及心功能是有帮助的。第二个问题，什么时候开始抗凝治疗，从发现房颤开始还是从出现室颤进行除颤后开始。第三个问题，也是最重要的一个问题，考虑到患者出院后长期内仍有猝死危险，如何将此情况告知患者。这也涉及到患者下一步的治疗。该患者的首要鉴别诊断为冠状动脉痉挛，我们需要考虑该患者是否是由于冠状动脉痉挛导致缺血进而室颤，随之引起晕厥。如果该诊断成立，那么我们则需要考虑使用的药物（长效硝酸甘油和钙拮抗剂）是否有效。因此我们需要在用药的情况下去刺激冠状动脉发生痉挛，以观察是否会引起室颤和晕厥，从而判断药物是否有效以及是否需要植入ICD。该患者在未发生心梗的情况下发生心脏骤停，根据指南植入ICD为I类指征。此外，该患者住院期间应该尝试行TEE（经食道超声）后进行电复律，经过一周的观察，若患者可以维持窦性心律，则患者为阵发性房颤的可能性很大，诊断支持阵发性房颤导致的长间歇进而发生晕厥。这种情况下无需植入ICD，可以考虑植入起搏器。相反患者在电复律后的短时间内再次发生房颤，其他原因无法解释其晕厥现象，那么该患者处于一种慢性房颤的状态，指南支持植入ICD。

刘秀实教授：根据该患者室颤时的心电图，我认为患者更支持RNT这一诊断。就中国国情而言，医保并不报销ICD费用，因此我不倾向植入ICD。我倾向于植入起搏器，在植入起搏器后，我们可以放心地使用地尔硫卓。

冯大力教授：就我国国情而言，起搏器以及除颤器花费较高，因此我们在植入之前需要慎重考虑。该患者的长QT间期最长为2.6s，发生于夜晚。因此我主张先使用（没听清药名）这两种药物，并且留观患者一周，若患者无不适症状，且心律正常，则不需要植入起搏器。解除冠脉痉挛的药物有很多种，我们可以使用不阻断房室结的药物。我认为病人需要服用长效硝酸酯类药物、大剂量硫氮唑酮，改善病人预后。

李剑明教授：我认为最重要的一点为如何与患者交代病情，基于患者病因未明，在植入支架后不能保证患者后期不会发生晕厥以及猝死。若经济条件允许，美国医生大多建议行ICD，我们可以将具体情况告知患者，鼓励病人加入到讨论中，与医生一同做决定。

眭子健教授：我认为该患者首先需要戒烟，比任何药物治疗都重要。

（三）各项检查指征讨论

李剑明教授：各位专家对于患者在医院发生的晕厥是由室颤造成这一观点无异议。据此行电生理检查不成立。根据指南，无原因的晕厥，且有一定的冠心病基础，电生理检查为I类推荐。该患者晕厥原因已知，则电生理检查意义不大。窦性心律情况下超速抑制窦房结观察有无长间歇的检查对该患者是有意义的，但是该检查仅可用于验证该患者在家中发生的晕厥的病因诊断是否成立，对于该患者在医院发生的晕厥是不成立的。请点击此处输入图片描述

冯大力教授：若患者发生心脏骤停或VT，则MRA的阈值会升高。因此MRI对于病因诊断具有重要意义。但是基于该患者的病情可用一元化理论解释，且病因已知，则不必行MRI。但当超声诊断存在疑问时，如心尖部有无肥厚，可以考虑在植入ICD之前行MRI检查。

韩新强教授：患者在出院之前是否需要行侵入性检查，例如电生理检查。若患者维持在窦性心律，可以通过人为操作起搏器抑制窦房结从而观察长间期。该患者到底是需要植入起搏器还是ICD可在行侵入性检查后决定。但该患者目前仍处于房颤状态，因此不适合行侵入性检查。我们可以在行冠脉造影时通过使用药物刺激观察是否会出现冠状动脉痉挛。但目前国内一般不做该试验。

病例总结

刘秀实教授：该患者为56岁男性，吸烟史及高血压史30年余，冠心病史可疑，平时未服药，以晕厥入院，晕厥前有自觉症状，入院后发生两次晕厥（第一次为室颤导致，第二次未知），经过各项检查以及各位专家讨论后，支持由于冠状动脉痉挛导致晕厥，不排除房颤复律后引起长间歇造成晕厥。至于患者室颤到底是原发性还是由冠状动脉痉挛引起目前未知。因此我们有如下建议：

1.如实告知患者病情，告知方式要适当

2.房颤后引起卒中的风险较高，因此我们需要对患者长期进行抗凝治疗

3.电复律治疗

4.药物治疗包括钙拮抗剂，对于钙拮抗剂的选择要慎重

5.若患者超声检查结果不理想可考虑行MRI，住院期间可行TEE检查