病例1：尽量选择直接支架术。

RCA中段98%狭窄，AL1-GC，1.5mm Balloon 预扩， 2.75mm TAXCORDES(14bar)

手术过程： Direct stenting 有阻力，担心损伤polymer， 不能用力推(下图)。

病例1

病例4

病例2：AVR术后，DSA 看瓣膜功能

· 能看到瓣膜如同蝴蝶一样张开闭合。非常美。

· 超声也能看，要用不同的方法来评估其功能。

病例4：STEMI急诊 PCI

LAD中段100%阻断

手术器材： AL2导引导管， 2.0×20mm Balloon， 3.0×30mm BMS

· 小技巧：

第一对角支放根导丝固定GC，保驾护航。因病变离第一对角支很近。

第一对角支粗大。

病例5： CABG术后，LCX桥血管100%阻断

处理LCX原位病变

蜘蛛位， 右斜+足位， JL4-GC， LCX 成角大，GC 向里顶，直接支架术(Directing stenting)， 2.5×24 mm stent。

个人小结：

· 支架张开后，GW仍前进，难点：GC支撑不好，GW达不到远端，采用支架支撑技术(stent support technique)支架进入后，再继续进导丝。

病例 6：COPD胸闷气急心导管检查

左心导管：CAG 正常， 左心室造影，EF低。

左心室造影时髂A扭曲，导管不能入左心室，硬导丝(stiff wire)支撑成功。

右心导管：PCW高，PA高，左心功能不好，右心功能亦差，左心功能不能用冠脉病变来解释。考虑到病人前段时间上感史，心肌炎症可能，作心脏MRI，再进一步作心肌活检证实。LIMA造影技巧， 用右冠，先到升主A， 到弓部，导管头向上，后撤导管。进入左锁骨下A后，进超长导丝，更换IMA导管选择造影。
 

2007-05-16 星期二 阴雨

病例1：ST段抬高心肌梗死(STEMI)

CAG：LAD中段100% 阻断， 直接支架术(directing stenting)， 在透视下进退支架，(当然亦可在造影时进退支架)。操作时间，1min， 特点：狠-准-快。急诊就是要快， 不需球囊预扩。余江涛教授说病人发病后可能耽搁了一些时间，但病人在你手里的时间不能丢。余江涛教授亲自参与消毒(一般护士术前准备)。患者儿子是救护大队的，他送来后，接着去执行新任务去了，对医生绝对信任。

病例2： LAD- PCI后， OM小血管病变。

LAD-PCI术后复查，无支架内再狭窄，OM有小血管病变，因无症状，保守治疗。此病人写信给Dr Lauer， 问了许多问题。

有关德国医生收到病人来信咨询的处理

余江涛老师说：在德国，医生收到病人来信后，必须回信，且两封信均存档，与住院病历订在一起。这是真正尊重病人权利。在国内，碰到病人来信，也要回信答复，但信可能不存档。从这件小事上 看出，国外医生对待病人的态度相当认真，非常尊重病人。当然病人对医生是绝对尊重和服从。这件小事对于我们处理国内目前较为复杂的医患关系多少有一点启发!

病例3：冠脉多支病变，患者不愿冠脉搭桥

基本概况：LAD PCI后，LCX 开口，近端病变，LM 30%狭窄AL2-GC超选入LCX， 两根导丝分别至LAD/LCX，直接支架术(Direct stenting)， 共植入3个支架。(LCX中段、开口分别植入YuKon DES 3.0×12mm，3.0×8， overlapping。LCX远段植入YuKon DES 3.0×16mm)。病变特点：LCX开口病变，扭曲病变，长病变，GC不超选，支架通过病变可能有困难。

病例4：急性心肌梗死

ST段抬高AMI，CAG：LAD中段100%阻断， 开口病变。RCA有病变。依次在中段2 个支架，开口1个支架，中远段2个支架。共5个支架(motion BMS：2.75×15 mm， 2.5×20 mm， 2.5×13 mm， 2.5×15， Liberte BMS： 2 .5×20 mm)。支架重叠处扩张。GC 深置， GW 进入时有阻力。

下一步处理：6周后行RCA-PCI 术。

个人小结：

· 病变太长， 支架进入后，发现不能完全通过病变，差一点点，处理：先张开支架，远端再补一支架。近端-远端依次放支架。我们的导管室可能先在远段放—再近段放支架。余江涛教授经常先近端再远端。

· 记住，一定要在支架重叠处扩张(Overlapping dialatation)

急诊PCI的含义

救护车医生背小巧玲珑的除颤变色仪，护送病人至导管室，这在中国是不可能的。急诊PCI的含义是什么，什么是急诊，在中国，是病人等医生，等导管室的护士，在德国，是医生等病人，在中国做急诊抢救，病人家属先签字，再作手术，在德国，急诊不需要签字，这是真的急诊，真正的抢救，AMI，时间就是心肌呀，时间就是生命。这是一个值得中国医务界思索的问题。我们到底是不是以病人为中心，是不是病人利益至上，到底是不是真正的在争分夺秒地抢救，救死扶伤，到底是谁是阻碍了我们抢救病人?这是一个很简单的问题，但在中国，却很复杂。
 

2007-05-17 星期二 多云

病例1：RCA 开口向上

选择MP导管解决。

病例2：LAD-PCI术后

CAG示：LAD无支架内再狭窄，弥漫冠脉扩张， OM 100%阻断， RCA 有侧支到OM;PDA、PLV有病变，为小血管病变(small vessel lesion)

左室造影：EF 35%，较前有进展。

治疗策略：冠脉保守治疗 EF低，植入ICD起搏器。

病例3：心衰患者

左心导管：CAG：正常;

左心室造影：重度二闭。

右心导管：PA高，PCW高，有房颤

诊断：急性MV关闭不全，乳头断裂可能

治疗方案：外科二尖瓣置换(MVR)+房颤心外膜消融术。

个人小结：

· 明白此病人为何做左心室造影，为何作右心导管，这都是外科手术依据。

病例2：RCA/LCX PCI术后

CAG：无ISR，RCA 开口 30%狭窄。保守治疗。

个人小结：RCA开口病变，用头位，左肩位，右肩位。

病例3：非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)

基本概况：有糖尿病史， Cr 400μmmol/L，

CAG：LAD M 长病变，85%狭窄，RCA 近段P 40%狭窄， 远段 80%狭窄，因有肾衰，暂时不作左心室造影。

RCA行PCI术。JR4 GC。

个人小结： 因病变扭曲，导丝进入PLV困难，怎么办?

· GC 深置(Deep seating)

· 不管导引导丝(当然保证GW在冠脉内已有支撑力)，先进支架， 在支架(stent sup-port)下，导丝继续前进，达到目标血管。这是余江涛教授小绝招。因为余江涛教授95%是直接支架(direct stenting)， 只有5%需要球囊预扩。

· GC 深置， PCI完成后，作造影时，GC可以退一点，导管导丝可以松一下，不要太紧了，看看开口有无损伤。

· 本来考虑bypass， 但有慢性阻塞性肺病(COPD)， 糖尿病， 肾衰，bypass高风险，所以选择介入治疗。

· GC deep seating后，后顶着主动脉根部后壁，支持力良好。

病例4：心衰患者

左心导管：CAG正常，左心室造影：LVEF低;

最简易右心导管术(最简易法，用MP导管)：PCW 40mmhg， PA 60mmghg。

有感染史诊断：心肌炎心肌病可能

下一步处理：做心脏MRI，确定炎症部位，再进一步做心肌活检。

个人小结

右心导管小技巧：

· 进入右室技巧：导丝前进入上腔，继续前行，导丝顶着右锁骨下静脉自然会弯曲，大弯曲后，进导管，退导丝，导管头弹进右室。正位透视下，导管头向上，进导丝，入肺动脉(PA)，进导管。起个名字叫打弯技术;下面还有伸直技术，拉直动作。

· 简易右心导管，出现PA波形曲线后，再深插远一点，压力下降，出现肺毛嵌压(PCW)曲线。

病例5：急性冠脉综合征(ACS)

CAG：LAD 中段 85%狭窄，长病变，第一支角支(D1)近段90%狭窄。

处理LAD/ D1 JL4 GC 深置(deep seating)， 双导丝(分别至LAD，D1)，右斜加头位+左斜加头定位，ZOOM放大技术(见下图) ，LAD 植入YUKON 3.0×24mm DES(14Bbar， 15sec);D1近段， BMS 2.5×15mm. 14bar)

注意第一对角色支(D1)近段支架定位

个人小结

· 小技巧：Yukon 支架通过LAD病变有阻力，GC 深置(deep seating).

· 处理LAD/ D1病变(此处不是真分叉病变)，定位支架 ， ZOOM放大图像。

· 第一对角支发出角度大，70°，导丝头(tip)弯得得大一点，可顺利进入边支。

· 一定要注意Dr. Yu的导引导管深置技术(deep seating)， 因为大多数病例选择直接支架术(direct stenting)，故此技术常用，即使在右冠近端有病变的情况下，也用。我问他，deep seating损伤了开口怎么办，他说，补个支架吧，不要怕。

· Angioseal 血管封堵器应用注意点：当输送鞘有血流出时，后退，无血流出后，推进至少两个格(2cm)， 余老师让我进3个格(这时会有血流出)。