病例1：CABG术后，LCX PCI 术后，ISR，两根SVG 完全阻断

处理：原位冠脉病变(native vessel)，PCI to LCX/RAM开口病变

LCX ISR， 处理策略： PTCA 术，用何种球囊，选择乳突球囊Grip balloon， 为什么?

因为一般球囊处理ISR，碰到支架进会破，但Grip Balloon却不会。

中间支开口/LCX分叉病变：Kissing balloon技术LCX 球囊扩张完后，球囊不急于退回来，而是推向LCX远端，以备下次再扩张。

RAM：植入Yukon DES(2.0mm×16mm)

本手术难点：LM较细，且LM远端有病变

LCX开口病变。

病例2：高龄患者AMI

基本概况：男性，85岁，AMI 发病 3h， 在直升飞机上已溶栓。LAD 中段支架定位在照相时完成，扩张，结束，手术时间5min。在德国，年龄不是溶栓禁忌证，这与中国完全不同。在国内AMI溶栓，年龄不要超过75岁。

病例3：主动脉瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄(AS)，主动脉瓣关闭不全(AI)，有胸闷、气急症状，

右心导管：PA 40mmHg

左心导管：AV主动脉瓣口面积0.8cm2， LV-AO压差30mmHg(较06年有进展)

下一步治疗：主动脉瓣置换术(AVR)。

左心室造影时：采用AL1导管，亲水超长导丝技术。

病例4：CABG术后10年，房颤， 心衰，

左心导管：桥血管通畅，LVEF 30%。

下一步处理：装ICD起搏器。

病例5：LAD-PCI术后，颈A手术，评估心功能

CAG：LAD M/DIG分叉病变，60-70%狭窄。

患者无症状，怎么办?冠脉临界病变要处理吗?

做压力多谱勒导丝(Pressure Wire)测定血流储备分数(FFR)。

第一次：压力导丝过分叉病变至主支远端，FFR

第二次：导丝进边支，测FFR，两次测量均大于0.8，说明冠脉血流储备正常，无介入指征。

· FFR一般小于0.7-0.75，可考虑介入，一般小于0.70， 介入手术，当然应结合临床，有无症状。

个人小结：

· 压力导丝保持平稳，不要移动(因为压力很敏感)。术前生理盐水(NS)冲洗压力导丝;

· 术中腺苷激发试验(stress test)(股静脉注入，改变剂量，加大剂量，具体用法后面章节有介绍)

· 术前静脉注射普通肝素5000u。

· FFR=冠脉压力/主动脉压力比值，(蓝色压力曲线为冠脉压力，红色压力曲线为主动脉压力)。

· 再次提醒：小技巧：PCI时，球囊(支架)张开时，导丝可向前推进。当然球囊张开后，球囊亦可前后来回运动。余江涛教授在导丝前进困难时，在stent支撑下，导丝继续向前推进。

· 余江涛这个技术叫球囊/支架支持技术(balloon/stent support technique)。
 

2007-05-11 星期三 多云

病例1：RCA破裂斑块应用Proguard远端保护装置

CAG：RCA中段90%病变，有斑块破裂、夹层

应用Proguard技术，远端球囊要张开，张开球囊直径大小，以远端血管来估计，本病例张开直径为2.5mm，植入支架时张开要快，因这时远端血流已经阻断。

个人小结：

· 1：抽吸导管移动来回抽栓。

· 2：CO2注入球囊一次性，问一下如何远端保护球囊如何放气。一般用一次，但本病例用过两次远端保护，后中段又植入1个支架，因第一个支架植入后夹层未完全闭合。为何用远端保护装置，有斑块破裂，预防No-reflow。余江涛教授已用过多次Pro-guard， 但用于冠脉这是第二次，他在桥血管中已多次应用。(附图proguard图示说明)

病例 2：两次心肌梗死病史，有心衰，PCI术后，CAG尚可，EF 30%

处理：植入ICD起搏器

病例3：LCX长病变

Dr. Wagna，球囊用2.5×40mm长Balloon。这种长球囊我们导管室未用过。

Dr. Lauer， 用30mm长球囊。我们可能担心球囊太长过不去，他们通过病变的能力很强，值得总结，其中GC深置技术(deep seating)常用。

个人小结：

· Dr. Lauer， 用30mm长球囊。

· 我们可能担心球囊太长过不去，他们通过病变的能力很强，值得总结。

病例 4：经桡动脉介入(TRI)

穿刺多次成功，要知道余江涛教授在TRI之前不要麻醉，不要硝酸甘油，不用镇静剂。

个人小结：

· 小技巧：左心室造影导管时入左心室困难，硬导丝(stiff wire) 支撑后成功。

提醒：更换导管时，注意保留导丝的技巧。

· 桡A穿刺时，左手用一个手指轻搭脉，不要压得太紧。

病例 5：右冠近段弥漫性严重钙化、成角病变

基本概况：CAG:RCA 近段98%狭窄,严重钙化、扭曲病变,在YANA心脏中心PCI手术未成功,转至Bad Berka心脏中心。外院转来,余江涛教授说,这种病变一般不做介入,因病人从外院转来,试一下,给患者一次介入机会,但介入成功可能性不大,因为钙化太重，转角太大，很难做!

技术：微导管技术，尝试多次导丝仍无法通过病变，最后拿出秘密武器VENTURE技术，此是特殊微导管，头可以调节，如同胃镜头一样。此带侧孔。(附下图)。导丝通过一半，无法继续前进，终止手术。

下一步处理：Bypass。

个人小结：

· 钙化病变比CTO还难做，里面犬牙交错，难以通过，即使导丝通过，球囊亦难以通过；有时球囊通过，支架也难以通过。

· 钙化病变，要充分预见到手术难度，其具有不可预见性，可以说变化莫测。

VENTRURE图示：转动旋钮可调节导管头方向，以调节导引导丝方向

病例 6：LAD中段破裂斑块，75%，RCA 40%

基本概况：1年前做CAG，当时只发现RCA 40%病变，保守治疗，但患者仍有症状，未发现LAD病变。此病变较隐蔽，病变处有分支发出，要从多个角度成像。3.0×13 mm支架植入，入选TAX。DE研究。

个人体会：

· 余江涛教授做LAD介入喜欢用左侧位90， 右斜加头位。

· 进导丝时选用蜘蛛位，LCX与LAD从两个方向分开，不会错。

病例 7：主动脉瓣狭窄(AS)，主动脉瓣关闭不全(AI)

右心导管：右心压力高，肺动脉压(PA)：60mmHg，肺毛楔压(PCWP)40mmHg，此病例用简易右心导管，不作心排量(CO)，用一般绿导丝(即普通冠脉造影用导丝)可导入右室至肺A。

左心导管：CAG 正常

主动脉根部造影：主动脉瓣关闭不全

下一步处理：外科行主动脉瓣置换术(AVR)。

病例 8：LAD中段长病变

CAG：LM远端50% ，LCX 100%阻断， 较细小，RCA优势。LAD 中段3，0×15stent 植入，支架远端仍有病变，3.0×8mm 支架植入，第一个支架用力通过有困难，虽未完全覆盖病变(但术中心绞痛发作)，支架及时释放，第二个支架跟进。

个人体会：

· 一般来说，植入支架先在病变远端，然后再依次在近端植入。本例是个例外，在术中要随机应变，因为当时支架无法通过病变，且病人有胸痛发生，先植入近端，再对付远端，近端支架撑开了，再通过远端较为容易。
 

2007-05-13 星期天 多云

病例 1 ：非ST段抬高心肌梗死 (Non-STEMI)

基本概况：有陈旧心肌梗死病史， 以AMI急诊入院。

急诊CAG示：LAD 近段 100%阻断， 中间支过段 98%狭窄，LCX 开口70%狭窄，RCA远段85%狭窄。

结论：冠脉多支病变

处理：立即请心外科会诊，急诊CABG。

德国医生真正以病人为中心

真正以病人为中心。虽然是周日。余江涛教授说，值班就是来工作的，否则没事值班干吗?心脏外科会诊医生来自越南，这个医院目前真是国际化，医生有意大利的，埃及的，马来西亚的，当然不要忘记心脏中心来自中国的余江涛教授。在急诊CABG方面，这一点可能与国内不同(至少与仁济医院不同)，在仁济医院，碰到这种情况，一般先保守治疗，然后再CABG。我认为最重要的区别是国内医生周末值班最希望轻松一些，最好不要有急诊手术。观念不一样啊!

病例 2：Takotsubo心肌病

基本概况：女性，50岁，心绞痛， EKG示ST抬高，诊断：AMI。CAG示冠脉基本正常，除一轻度肌桥外，左心室造影示以心尖前壁为中心运动减低，不运动，请考虑：此病人诊断是什么?是AMI，栓子自溶吗?自溶后无残余狭窄吗?类似病例在中国在我们的导管室也遇见过。

诊断：Tako-tsubo心肌病。

· 关于Tako-tsubo 心肌病

是一种以心尖为轴心的暂时的球形改变，是由应激状态诱发。(原文：Tako-tsubocardiomyopathy is also known as transient apical ballooning and stress-induced cardiomyopathy， is a type of non-cardiomyopathy in which there is a sudden temporary weakening of the myocardium (the muscle of the heart)(参见文献)。此病无特殊治疗，3个月后预后较好，3月后复查CAG。这个病例也说明了左心室造影的重要性及必要性。这是常规的东西。何奔主任也多次说过。

病例 3： 急诊PCI

男性，82岁， AMI 。

在护士铺巾时已穿刺。RCA开口99。5%， AL1， 导丝至中段分支，2。0mm心球囊预扩(14-16 bar)，2。75mm支架植入(14 bar)，开口处回撤支架球囊20 bar扩张)，结果完美。此病例掌握开口病变处理技巧，开口有点异常。什么是急诊，穿刺快，先上右冠，最后再左心室造影，作完右冠后，护士先准备器械，这就是急诊，这是急诊的理念。且在护送病人返病房途中，有医生及护士陪同，带除颤仪。我们导管室可能做不到这一点，因为整个心内科只有一台除颤仪。这是真正以病人为中心，关心病人，要知道，这一切都是无家属陪同的。

小技巧：

· 开口病变：球囊扩张开口时，固定球囊(球囊与导引导管相对固定)，与导引导管一起回撤。

病例 4：AMI，急诊PCI

直升飞机送来，RCA，LCX支架后半月，LCX/OM血栓，TIMI血流II级+，本来想用抽吸导管(Extraction导管， PRONTO系统)取血栓，两根导丝进入后，捣了几下，血栓没了，结束!这是一例有趣的病例，但亚急性支架内血栓问题不容忽视!

个人小结：当然对诸如此类的血栓形成原因需要深入具体分析。