冠状动脉穿孔是介入手术中一种危及生命的并发症。当狭窄位于极度迂曲的远端节段时，手术操作在技术上极具挑战性且风险较高。大多数冠状动脉穿孔由不恰当的球囊扩张或导丝损伤引起。及时封堵损伤部位（包括使用覆膜支架或栓塞剂）有助于控制由此产生的心包积液。尽管心包积液可得到控制，但封堵穿孔可能导致远端血管或分支血管闭塞，进而引起相应区域的心肌坏死。严重时，可导致大面积心肌梗死甚至血流动力学不稳定。因此，识别具有高穿孔风险的迂曲病变并选择合适的介入策略，有助于降低冠状动脉穿孔的发生率。
近期，《Frontiers in Cardiovascular Medicine》报道1例需紧急外科手术修补的冠状动脉穿孔病例“Uncontrollable coronary artery perforation caused by severe stenosis proximal to loopy vessels”：在迂曲冠状动脉病变中导丝径向切割导致对角支穿孔，同时伴有对角支狭窄远端分支快速开放。
手术团队丰富的处置经验，为处理此类环状迂曲冠状动脉病变提供参考。
病例介绍
74岁男性因“呼吸困难伴胸痛1月余”入院，既往有高血压病史及20年吸烟史。心电图示T波倒置，高敏肌钙蛋白升高，确诊非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
冠脉造影显示（图 1A-C）：
左回旋支（LCX）完全闭塞
左前降支（LAD）严重狭窄
高位对角支近端重度狭窄伴环状扭曲
冠脉远端可见多发微小冠脉-心室瘘
受累血管的SYNTAX评分＞33分，外科搭桥（CABG）为最优方案，但患者拒绝，最终选择PCI。
图1冠状动脉造影结果
（A）箭头指向左前降支（B）严重狭窄且迂曲的冠状动脉（C）箭头指向环状血管结构。
术中危机：导丝切割环袢结构引发Ellis III型穿孔
将LCX与LAD病变处理后，进一步处理对角支病变时，险情突发：
导丝通过：微导管支撑下，导丝通过近端狭窄段进入远端，在扭曲段形成螺旋状盘曲（图2A）
球囊扩张：先后以1.5×15mm、2.0×20mm球囊18atm扩张
异常征象：球囊撤出后，原盘曲导丝突然“弹开”前移（图2B、C）
穿孔发生：造影见对比剂明显外渗，心包积液快速出现
判定为对角支Ellis III型冠脉穿孔
图2冠状动脉穿孔
（A）箭头指向冠状动脉破裂前盘绕的导丝（B）箭头指向冠状动脉破裂后盘绕的导丝（C）导丝切割冠状动脉的示意图。
补救徒劳：介入止血反复失败
尝试覆膜支架置入： 血管过度扭曲，输送系统无法到达破口
尝试近端弹簧圈封堵：远端侧支循环迅速开放（图3B）
思考发生机制：导丝沿环状血管外缘高张力走行，球囊前进时传导至导丝的推力使血管壁机械应力骤增，超过耐受极限导致径向切割性冠状动脉穿孔。
图3冠状动脉破裂的确认及介入治疗
（A）明显造影剂外渗（B）破裂血管的弹簧圈栓塞。箭头指向侧支循环。
悲惨危机：致命性侧支开放
环状扭曲处穿孔后，远端迅速形成多支侧支循环（图3A）
邻近冠脉分支向原对角支供血区代偿供血
血液经穿孔破口持续涌入心包腔
无奈之举：紧急开胸手术修补
心包穿刺引流：引流积血2000ml
术中探查：对角支远端6mm破口（图4A）
补片修补：心包补片缝合止血（图4B）
图4开胸手术
（A）箭头指向冠状动脉破裂部位（B）箭头指向缝合后未再出血的冠状动脉破裂部位。
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转危为安：术后精细管理
纠正贫血：输注全血2单位
抗感染：哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv tid
抗凝：依诺肝素钠4000 IU bid
患者术后2周康复出院
讨论
本病例不同于典型的球囊所致血管破裂，被认为是导丝引起的冠状动脉穿孔并伴有多发侧支循环。对于此类破裂，介入治疗往往效果不佳，而手术缝合是更彻底的治疗选择。
临床启示：环状扭曲血管的介入风险
近端重度狭窄：导丝通过需高推力
远端环状扭曲：导丝易盘曲蓄能
狭窄与扭曲交界处：血管壁机械应力集中点
解剖特殊性带来连锁风险，对于存在严重狭窄、环状迂曲的冠脉病变，术前必须评估穿孔风险。若介入策略可能失败或不安全，CABG应作为替代方案。
实战要点：避免环状扭曲血管的陷阱
导丝操作禁忌
避免在扭曲段强行推送/旋转导丝
警惕导丝远端形成“弹簧样”盘曲（预穿孔征兆）
器械选择策略
首选聚合物涂层导丝降低切割风险
避免在扭曲段使用高推力球囊
紧急处置预案
备好覆膜支架/弹簧圈/明胶海绵
建立心外科-介入科联合预警补救通道
这是首例报道的由导丝径向切割引起的冠状动脉穿孔病例。本病例强调了外科手术在处理复杂且无法控制的冠状动脉穿孔中的不可或缺的作用。当Ellis III型穿孔合并远端侧支快速开放时，介入止血常无效。早期识别环状扭曲病变、果断选择CABG，可能是避免灾难性并发症的关键决策。
