病例1： LAD介入术后第一对角支出现夹层

Dr. Lauer, LAD PCI后, 第一对角支近段有夹层,破裂斑块,植入1个支架覆盖病变,结果完美( 蜘蛛位)。

病例2：CABG后,主动脉狭窄经房间隔穿刺测左心压力

作右心导管检查,此病人经房间隔穿刺, 测LA/LV压力。

病例3： No-reflow的处理

冠心病,陈旧心肌梗死(OMI),LAD PCI术后,今天 PCI to LCX,术后,angioseal。

术后10分钟,发作胸痛,心电图示ST段抬高,复查CAG( 在同侧穿刺,股动脉扭曲,不顺利),No-reflow, OM2不显影,处理：GPI冠脉内注射,静点维持6h.

抽取血栓,冠脉内注射rt-PA 10mg, TIMI II级,手术结束。

下一步处理：明天再复查造影

个人体会

· 有些病变不碰还可以,一碰就出了很多问题。No-reflow 现象如何处理,

继续总结。

· 此病人用GPI,rt-PA后,低分子肝素暂缓,以免出血。

所以搞介入一定仔细,什么事都有可能发生。

· 余江涛老师说做的越多,出的事情越多。做介入就如同走路一样,只要走路,就可能踩到地雷,不走路,永远都踩不到地雷。对我们做介入的新手来说,关键是信心,不要怕。这种No-reflow现象随时都可能发生。

病例4： 反复造影,不留疑问

高血压,高血压性心脏病。

CAG显示,RCA似乎另有分支,重新再作造影,直到无疑问为止。

· 余江涛老师说,作了导管之后,不应有太多疑问。

这句话非常重要,但目前在国内,作了导管,可能仍有很多疑问!!!如没有心肌活检,临界病变处理。

个人体会：

有些病例,如右冠开口异常,找不到,主动脉根部造影打一枪就算了,这是不严格的。

国内有些医院是这样做的。必要时更换导管,如AMPLATZ导管再做。
 

2007-04-26 星期四 多云

病例1：(Dr.Lauer)：冠脉搭桥术(CABG)后,心衰,心导管检查

Native血管与bypass前相比,无明显进展,桥血管(-),但病人出现心衰,作右心导管评估心功能。

结果：RV压力升高,PCW升高,EF<35%

下一步治疗：植入自动除颤式起搏器(ICD)。

个人体会：

冠心病,CABG术后,桥血管通畅,但有很多病人发生慢性心衰,可能存在微循环障碍,心室重构。可进一步思考心衰的原因。

病例2：(Dr.Shulte)心肌炎心肌活检

CAG示冠脉50%病变,MRI示心肌炎症

诊断：心肌炎

做心肌活检：AP位+左侧位90°(lateral),右室心尖部,活检8块标本。送病理,免疫PCR,病毒学检测。

病例3：LAD远端血管太细,无法搭桥,建议PCI。

冠心病,两支病变,本来打算Bypass,外科因LAD远端血管太细,建议PCI。LAD,2个YUKONDES,Overlapping,第一个支架不能通过病变,进导丝深一些,GC深置(deepseating),然后解决。

病例4：DES再狭窄处理

OM,RCAPCI(COSTARDES)术后6个月,CAG示支架内再狭窄(insidestent

restenosis,ISR)

处理策略：药物球囊治疗DES支架内再狭窄,入选药物涂层球囊临床研究安排明天作。(现场涂药)

有关COSTARDES:COSTAR药物支架,可降解的药物涂层支架,药物为紫杉醇(pa-clitaxel),余老师说,目前发现第一代COSTARpolymer降解出现问题,在预期时间内不能完全降解,导致支架内血栓发生。所以第一代COSTARDES已经终止实验。下面图示列举了不同的polymer特性及其降解时间。COSTARDESpolymer为PDLGA。

个人体会：

· 在药物涂层支架(DES)时代,支架内再狭窄(restenosis)仍是个问题,与BMS相比,DES虽然减少了再狭窄率,但未完全消失。目前对于DES支架内再狭窄

研究的较多,DES ISR可以再次植入DES,有的适合做PTCA(可用Cutting balloon,Grip balloon), 目前余江涛老师正在研究药物涂层球囊治疗DES支架内再狭窄,这是一个非常具有诱惑力的课题。有关药物涂层球囊(drug coated balloon, DCB),将在后面章节详细介绍。

病例5：心衰,大心脏患者做心导管检查

诊断：心衰,大心脏。有上感史,发热史。

左心导管：CAG正常,EF低于35%。

右心导管：PCWP:29mmHg,PA 40mmHg

诊断考虑：心肌炎,心肌病

下一步处理：作心脏MRI,确定炎症部位,进一步做心肌活检,明确病因

观察治疗6个月后看心功能,必要时CRT治疗。

个人体会:

· 这是一例典型心衰,大心脏患者(不管年龄)全套心导管检查(称作套餐),在国内医院如此完整的心导管检查是很难做到的。很少有人去做右心导管,也很少有人去做心肌活检。只给一个诊断,扩张型心肌病。

· 5F右心导管(MP导管),不用鞘,但用鞘的扩张器扩张股静脉。

· 左心造影时,猪尾导管发现太浅,及时推送导管,向心尖部靠,反应要快。

小常识:介入病人卧床时间:6F鞘-----6h, 5F鞘-----5h, 7F鞘-------7h.

焦点介绍：

药物涂层球囊(drug coated balloon)的研究现状及展望

Drug coated balloon, a Novel method for preventionand therapy of Restenosis.We can’t solve problems by using the same kind of thinking we used whenwe created them. (Albert Einstein)

研究背景：

药物涂层支架(drug eluting stent, DES)的出现是冠脉介入史上一个里程碑,因为它减少了支架内再狭窄,然而在真实的世界中,药物涂层支架的广泛应有(off lableuse),其再狭窄率并不是起初想象的那么乐观,在药物涂层支架时代,再狭窄(rest-enosis)仍然是一个挑战的难题,并且,近几年发现药物支架术后支架内血栓,这一致命性的并发症,已严重困扰着从事心血管介入医生。在这一背景下,药物涂层球囊(drug coated balloon, DCB)这一新装置呼之而出,这一非常迷人的概念,目前成为冠脉介入领域一个具有诱惑力研究课题,一个新的热点。

DCB,一种迷人的概念

DCB,这一概念,是属于药物局部药物输送装置(local drug delivery device),药物局部药物输送装置包括DES, DCB, 造影剂携带药物等几种方法。DCB,是一种以导管为基础的药物输送装置,最初是1991年Harvey Wolinsky 提出,用来预防血管球囊扩张术后的再狭窄,最初的动物及人体研究发现动脉血管壁对药物的摄取特异点变化性很大,且球囊携带的药物很快被洗脱,因此引起了很多临床争议。直至近几年,为了解决再狭窄问题,DCB又成为研究热点,2004年德国Bruno Scheller在Ciculation杂志上发表了他关于DCB预防再狭窄的动物研究结果,DCB能够预防血管成形术后再狭窄,2006年他在新英格兰医学杂志发表了临床研究结果,他是用paclitaxel 涂层球囊导管治疗52例支架内再狭窄患者,数据显示,DCB治疗后血管损伤点可能不需要药物支架植入,以持续释放药物来预防再狭窄。

DCB种类

药物涂层球囊sirolimus 药物涂层球囊和paclitaxel 药物涂层球囊两种,sirolimusDCB表面平滑,通过一定压力将药物直接涂在球囊表面(目前未上市,技术人员现场制作,如图1所示,涂层压力一般为2 atm, sirolimus浓度为1%, 涂层时间为5min)。paclitaxel DCB 表面有微孔,药物涂在微孔中(如图2-3所示),目前在欧洲已上市(商品名为DIOR);

图1 公司技术人员在现场制作DCB

图2

图3

图4

DCB预防和治疗再狭窄作用机理类似DES,都是通过携带的药物抑制内膜增生而减少再狭窄(图4),两者携带药物方式不同,药物作用时间不同。再狭窄是一个慢性过程,暗示需要长期反复给予药物。通过局部药物输送保证持续药物释放对预防再狭窄来说是很重要的。然而,TAXUS II 研究中, paclitaxel涂层支架缓慢的释放与中等剂量释放的预防内膜增生的程度是相同的。目前动脉研究结果证明:在认定的动物模型中,在PTCA关键时刻损伤的动脉短暂暴露于药物治疗就可以抑制再狭窄。

DCB概念是基于非支架(Our non-stent-based), 局部paclitaxel 输送是受惊喜观察启发,通过造影剂携带药物使血管壁短暂暴露,对药物充分摄取就能抑制再狭窄发生。研究发现:碘必乐造影剂(Ultravist)中加入paclitaxelthe短暂保温培养期 (3min)几乎完全能抑制血管平滑肌肌细胞增生时间可达12天。Creel等报道pacli-taxel加碘必乐造影剂暴露15min后,脂溶性 paclitaxel进入动脉壁的剂量是肝素20倍。但15 min的时间太长不能应用到PTCA过程,但 实验证明脂溶性药物如pacli-taxel 或sirolimus能迅速被组织摄取。 如果确实能证明抗增殖药物持续释放对抑制再狭窄的生物进程来说是不必要的,那么就可能设想一种介入过程中药物供应的替代的新方法。导管球囊表面药物的应用是一种可能选择。抗增生药物保留在球囊表面,直到球囊扩张。在扩张过程中,药物被挤压到狭窄的血管壁中,足够的药物溶解并渗透到血管壁。在目前研究中,经治疗的冠脉在扩张后40-60min仍能测在pacli-taxel在血管组织浓度。因为药物半衰期约1小时,持续药物高浓度的聚集是不可能的。

因此,paclitaxel短期的暴露能明显阻断早期的增生启动因子,此因子对随后内膜的形成起关键作用。重要的是. 阻断了这种早期内膜增生能足够防止再狭窄发生。

这种药物只在球囊短暂扩张过程中给予,能迅速溶解并消失。内皮细胞及其祖细胞(precursor cells)能移行到损伤的血管处,这样血管再内皮化就不受抑制,因为这些进入病变的祖细胞来自病变下游,病变远端之前未暴露过药物,因此这些细胞保持正常分裂功能。据我们所知,DCB是目前支架基础的基于支架局部药物输送(stent-based local drug delivery)的最先进和最可能的一种替代方法。PclitaxelDCB在冠脉输送途中药量仅丢失约6%,约80%的药量在球囊扩张过程中释放。

这种新方法具有几点优势:没必要放射治疗、不用polymer或其它持续的释放技术。这种技术能使药物输送到损伤动脉所有区域。本技术潜在的临床意义在于:预防血管成形术后再狭窄,植入或不需植入支架,并且能治疗支架内再狭窄(作为血管内放射治疗或支架内支架的一种替代治疗)。

根据目前的概念和临床试验的结果,对再狭窄的有效抑制需要通过DES局部给予药物。然而有时并不总是能够植入支架或希望植入支架。再狭窄的抑制需要在超出支架覆盖的血管区域、支架之间,在小的扭曲的血管和支架内再狭窄的血管。而且,若药物供应不能从原来支架网眼附近持续获得,支架网眼处无抗增殖药物血管愈合反应和再内皮化就变得更为容易

正因为DCB对再狭窄的预防作用,2006 年新英格兰医学杂志就Bruno Scheller研究以“Treatment of In-Stent Restenosis-Back to the Future?”为题发表 Edi-tional 观点, 潜在可能的治疗再狭窄的方法证明研究的一些老路子对目前持 续存在的问题可能会产生新的方法。(potential promising approach to in-stent rest-enosis and demonstrates that old avenues of investigation may yield new solutions to persisting pooblems.)

DCB临床应用指征：

目前DCB主要用于再狭窄病变,包括PTCA术后再狭窄,支架术后再狭窄,在药物支架术后再狭窄、分叉病变、小血管病变中的应用目前正在研究之中。

DCB应用方法及注意事项

一个DCB在同一台手术中不能反复使用,最多用2次,因为药物丢失。 术中Rapamy-cin一般应用较低压力扩张即可,6-8atm, 扩张时间30sec-3min, 以让药物充分释放。有时患者不能耐受,扩张时间可缩短。 Paclitaxel DCB 一般扩张时间不低于1min,第一次扩张20秒有35%药物释放,第二次扩张20秒有35%药物释放。扩张后出现夹层者,必要时支架植入。

DCB应用后抗血小板问题

DCB 治疗术后抗血小板问题目前无统一规定,按照德国介入医生经验,DCB术后(若未用支架),一般两联抗血小板治疗(阿斯匹林加氯吡格雷)3个月。

DCB目前研究的课题及展望

Bruno Scheller 在2007心脏杂志发表了题为“ Prevention of restenosis: is an-gioplasty the answer?” 文中写道:依我个人观点,“DCB有潜力提高DES有局限性的结果,例如,在冠脉支架再狭窄患者、分叉病变、或其它支架不希望或不可能植入病变,如果用DCB,则可不需要支架治疗。然而药物涂层球囊(DCB)加柔软的薄的金属裸支架(BMS)是另一种具有前景的新方案。“目前有关DCB研究,如de novo病变,分叉病变的DCB研究,小血管病变DCB研究,再DES再狭窄病变DCB研究正在进行中,让我们拭目以待!

参考文献:

1. Costa MA. Treatment of drug-eluting stent restenosis. Am Heart J. 2007 Apr;153(4):447-9.

2. Unverdorben M,Paclitaxel-Coated Balloon Catheter Versus Paclitaxel-Coated Stent for the Treatment of Coronary In-Stent Restenosis.Circulation.2009 Jun 1.

3. Scheller, Bruno, et al. Treatment of Coronary In-Stent Restenosis with a Paclitaxel-Coated Balloon Cather. N Engl J Med, 355(20); 2006. 2113-2124.

4. Bruno Scheller, et al. Paclitaxel Balloon Coating, a Novel Method for Pre-vention and Therapy of Restenosis. Circulation. 2004;110:810-814.