左心耳形态千变万化，该病例的左心耳形态对术者的"心灵手巧″能力考验程度高，术者能够“见招拆招"，最终安全完美地实施LAAC，特别为初学者提供了″范例"!

病史简介

· 患者，男性，70岁

· 主诉：心悸、气短7年，加重6月

· 既往史：高血压病史10余年，血压最高190/100mmHg，未监测血压；糖尿病病史5年；长期饮酒，有胃出血病史

辅助检查

· 心脏超声示：左心扩大（左房5.6cm，左室5.8cm）、右房扩大（5.0cm），升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，室间隔、左室壁增厚，心律不齐

· 24小时动态心电图：持续性心房颤动

· 冠脉CT：冠状动脉粥样硬化，升主动脉增宽

入院诊断

1、心律失常 持续性心房颤动

2、高血压病3级 极高危组 

3、2型糖尿病

4、冠状动脉粥样硬化

病情小结

· 长程持续性心房颤动，双房明显扩大，导管消融成功率低

· CHA2DS2-VASc评分3分

· HAS-BLED评分4分

· 非瓣膜房颤卒中及出血双高危人群，患者拒绝长期口服抗凝药物；经充分沟通，患者愿意行左心耳封堵术

术前左心耳CT三维重建

CT显示反弯鸡翅形态（翅尖朝向前、上、右，翅中与翅尖呈30°锐角）；

测量左心耳口径：31.2mm；有效工作长度21.3～31.4mm

反弯心耳尖部造影

此类反弯心耳房间隔穿刺点应偏前下方，单弯鞘更利于导引鞘与左心耳长轴的同向性。

多维度左心耳TEE

19°：心耳口径1.71cm；长度1.97cm

45°：心耳口径2.18cm；长度2.69cm

93°：心耳口径2.20cm；长度3.13cm

135°测量心耳口径2.01cm；长度3.15cm

第一次房间隔穿刺

超声下第一次穿刺部位

第一次造影

第一次穿刺后造影，觉得穿刺效果并不满意；决定进行第二次穿刺。

第二次房间隔穿刺

超声下第二次穿刺部位

第二次造影

猪尾到心耳尖部造影

猪尾送到心耳尖部明显成角

导引鞘不够长

逆钟向旋转鞘管还是不够长

RAO 30°+CAU 20°心耳造影测量心耳口径2.34cm；有效工作长度2.22cm

没有长度，创造出长度

封堵伞部分预释放

猪尾保护下尽量逆钟向旋转导引鞘，借一点长度

心耳封堵

封堵器封堵完全，无残余漏

TEE见封堵完美，无分流

选择27mm WATCHMAN™封堵器展开后左房造影及TEE均显示为完美封堵：器械位置平心耳口部、同轴性良好、无残余分流

术后45天复查TEE

未见器械表面血栓，无残余分流，停用口服抗凝药

术后管理

· 术后1-2小时，患者清醒后拔气管插管

· 4小时心包超声探查无积液

· 6小时后查APTT<80s，开始口服NOAC

· 术后45天复查TEE无器械表面血栓及残余分流<3mm，改阿司匹林 0.1+氯吡格雷 75mg qd 口服4.5月，此后长期口服阿司匹林 0.1 qd

结 论

· 低位左心耳封堵穿刺位点尽量偏下

· 大拐角的反弯鸡翅左心耳，其有效工作长度远小于心耳的绝对长度

· 有效工作长度不够时，需采用特殊技巧创造长度

· 左心耳封堵既要有充足的知识储备，更要有超强的心理素质