权威解读 | 美国AACE/ACE最新血脂管理指南
2017-06-24 16:22
编者按：近日，美国内分泌临床医师协会和美国内分泌学院联合发布了最新版本的《高脂血症管理及心血管疾病预防指南》，这一指南提出4个临床问题，提供了 87个推荐。新指南提供了不同人群血脂异常的筛选、风险评估以及治疗策略建议，为糖尿病、女性、儿童/青少年等特殊人群血脂异常提供建议，并根据成本效益提供策略选择。该指南的发布对于我国开展高脂血症管理及心血管疾病预防具有重要的参考价值。指南发布后，首都医科大学附属北京安贞医院刘巍教授等及时进行了翻译解读，在此向刘巍教授的辛勤工作表示感谢！
其他血脂指标的建议
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主要内容
· 提出4个临床问题： 血脂异常的筛选，风险评估，治疗策略，诊治的成本效益
· 提供87个推荐（R）
· 推荐等级： Grade ABC （有一定科学证据），Grade D（缺乏科学性证据）
· 证据强度：1 ：证据强，2 证据中等，3. 证据较弱，4. 无临床证据
新指南特色
· 继续强调降低密度脂蛋白C水平，根据危险等级制定目标值。危险分层特高危的高脂血症患者，LDL-C降低水平低于以往指南（50mg/dL）。
· 推荐应用冠状动脉的钙化评分及炎性标志物进行危险分层
· 对特定人群提出建议： 如糖尿病患者，家族性高胆固醇血症患者，女性及儿童或者青少年高脂血症患者
· 支持使用Apo B和/或LDL粒子浓度重新定义LDL-C降低水平
· 根据年龄提供不同的筛检方法
· 根据成本-效益评估降脂管理策略的合理性
临床应用
问题1 ： 如何筛选高血脂症患者
识别危险因素
R1 识别危险因素，从而对高脂血症进行个体化治疗和合理治疗(Grade A; BEL 1)
对危险分层及风险评估工具的建议
R2 2型糖尿病患者如何分层： 在流行病学研究的基础上，二型糖尿病患者患ACSVD危险度可分为高危，非常高危，极度高危 (Grade B; BEL 3)
R3 1型糖尿病患者如何分层： 1型糖尿病患者如患病时间时间超过15年、伴两个或以上主要心血管疾病危险因素（蛋白尿，慢性肾脏疾病3/4期，诊断后积极治疗>五年）、糖化血红蛋白A1C控制较差或存在代谢综合症的胰岛素抵抗现象，疾病风险与2型糖尿病风险一致(Grade B; BEL 2)
R4 如何应用危险评分的工具： 使用一个或以上工具详细评估10年冠心病事件发生情况（高危、中危、低危）(Grade C; BEL 4)
R5 对女性患者如何进行风险评估：通过使用Reynolds风险评分确定冠状动脉事件的10年风险（高，中，低），女性ASCVD风险的的评估尤其需要重视。(Grade C; BEL 4)
儿童期及青春期的血脂异常的诊断及管理
R6 尽早诊断和管理儿童期和青春期的血脂异常，降低LDL-C的水平(Grade A; BEL 1)
HDL 及TG 的筛选
R7 HDL-C浓度> 60 mg / dL时，应从个人的整体风险评估中减去1个危险因素 (Grade B; BEL 2)
R8 TG升高程度的分类应纳入风险评估，以确定治疗策略(Grade B; BEL 2)
FH 及成年冠心病的筛查
R9 家族性高胆固醇血症（FH）的筛检
· 早发ASCVD家族史（父亲或其他男性一级亲属诊断为心肌梗死或55岁以前猝死，母亲或其他女性一级亲属65岁以前死亡） (Grade C; BEL 4)
· 胆固醇水平升高（总，非HDL和/或LDL）与FH一致 (Grade B; BEL 2)
R10 成年糖尿病患者的筛检： T1DM或T2DM成年患者需要每年筛查有无血脂异常(Grade C; BEL 4)
不同年龄患者血脂筛查
青年人（男性20-45岁，女性年龄20-55岁）的筛检
R11 每5年检查一次血脂有无异常(Grade A; BEL 1)
中年人（男性45-65岁，女性55-65岁）的筛检
R12 无ASCVD危险因素时，至少每1至2年检查一次血脂；存在多个全球ASCVD危险因素时，建议血脂检测更为频繁(Grade C; BEL 4)
R13 血脂检测的频率应基于个体临床情况和临床医生的最佳判断(Grade A; BEL 1)
老年人（>65岁）的筛检
R14 每年筛查0至1项与血脂异常相关的ASCVD危险因素(Grade A; BEL 1)
R15 如果有多项ASCVD全球危险因素（除年龄之外），应进行血脂评估 (Grade C; BEL 4)
R16 基于年龄和风险进行筛查(Grade A; BEL 1)
对儿童及青少年的血脂筛查
儿童和青少年
R17 对于有FH风险的儿童（如心血管疾病早期或高胆固醇血症家族史），筛检时间为3岁、9至11岁之间、18岁(Grade B; BEL 3)
R18 超过16岁的青少年如果存在ASCVD危险因素、超重或肥胖、胰岛素抵抗综合征等其他因素或早发ASCVD家族史，至少应每五年进行一次筛检 (Grade B; BEL 3)
问题2 ： 心血管危险性的推荐筛查检测
血脂谱的检查
空腹/非空腹血脂
R19 分析空腹血脂确保血脂检测的准确性; 检测应包括总胆固醇，LDL-C，TG和非HDL-C (Grade C; BEL 4)
R20 如果空腹测定不可行，可以在非空腹状态下检测包括TG在内的血脂水平(Grade D)
LDL-C
R21 LDL-C可以使用Friedewald方程估算：LDL-C =（总胆固醇-HDL-C）-TG / 5;该方法仅对空腹状态获得的值有效，且当TG水平大于200mg / dL时变得越来越不准确，当TG水平大于400mg / dL时，该方法无效(Grade C; BEL 3)
R22 直接检测某些高风险患者（如空腹TG水平高于250 mg / dL、糖尿病或已知血管疾病患者）的LDL-C水平 (Grade C; BEL 3)
HDL-C
R23 HDL-C的检测应包括在血脂异常的筛检中(Grade B; BEL 2)
非HDL-C
R24 计算非HDL-C（总胆固醇 – HDLC），以协助对TG升高（200〜500 mg / dL）、糖尿病和/或确诊ASCVD患者进行危险分层(Grade B; BEL 2)
R25 怀疑存在胰岛素抵抗者，需要对非HDL-C进行评估，从而了解致动脉粥样硬化的脂蛋白负荷的相关信息(Grade D)
甘油三酯
R26 TG水平作为常规血脂检测的一部分：中度升高（≥150mg / dL）可引起胰岛素抵抗综合征，≥200mg / dL可能会明显增加ASCVD危险(Grade B; BEL 2)
载脂蛋白
R27 Apo B和/或Apo B /Apo A1比值可用于评估风险较高个体（TG≥150，HDL-C <40，早发ASCVD事件，T2DM和/或胰岛素抵抗综合征[甚至在目标LDL-C水平]）的残留风险并指导决策 (Grade A; BEL 1)
R28 Apo B测量（反映LDL和所有其他致动脉粥样化脂蛋白的颗粒浓度）可用于评估降LDL-C治疗的效果 (Grade A; BEL 1)
血脂异常的继发原因
R29 排除血脂异常的继发性原因 (Grade B; BEL 2)
其他检测
R30 对于风险评估处于临界值或LDL-C浓度<130 mg / dL的中等或更高风险的个体，可以通过hsCRP进行评估和ASCVD危险分层(Grade B; BEL 2)
R31 当需要进一步进行个体ASCVD风险分层时，特别是在hsCRP升高的情况下，测量脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）有一定价值，一些研究已经证明Lp-PLA2比hsCRP更具特异性(Grade A; BEL 1)
R32 不推荐常规测量同型半胱氨酸、尿酸、纤溶酶原激活物抑制剂-1或其他炎性标志物(Grade D)
R33 冠状动脉钙化测量已被证明具有很高的预测价值，可用于改进风险分层，以确定是否需要更积极的治疗策略 (Grade B; BEL 2).
R34 测量颈动脉内膜中层厚度进行风险分层，以确定是否需要更积极的ASCVD预防策略 (Grade B; BEL 2)
问题3：高脂血症和ASCVD危险患者推荐治疗
R35 高脂血症患者根据风险分级个性化确定目标(Grade A; BEL 1)
风险类别和低密度脂蛋白胆固醇目标
R36 对于低危个体（即没有危险因素），推荐LDL-C目标<130 mg / dL(Grade A; BEL 1)
R37 对于中危个体（即有2个或更少的危险因素和计算的10年风险低于10％），建议LDL-C目标<100 mg / dL(Grade A; BEL 1)
R38 对于高危个体（即ASCVD等效包括糖尿病或CKD 3期或4期，无其他危险因素或2例或以上危险因素，10年风险10％-20％），LDL- C目标<100 mg / dL(Grade A; BEL 1)
R39 对于非常高危个体（即ACS或冠状动脉，颈动脉或外周血管疾病，糖尿病或CKD第3级或第4级具有1个或多个危险因素，10年风险大于20％; 或杂合家族性高胆固醇血症[HeFH]），推荐LDL-C目标<70 mg / dL(Grade A; BEL 1)
R40 对于极度高危个体（即进行性ASCVD，包括实现LDL-C <70 mg / dL后持续存在的不稳定型心绞痛，糖尿病患者，CKD 3级或4级和/或HeFH患者中确诊ASCVD或 早发ASCVD（男性<55岁，女性<65岁）的患者），推荐LDL-C目标<55 mg / dL(Grade A; BEL 1)
R41 对于儿童和青少年，LDL-C目标<100 mg / dL被认为是“可接受”，100至129 mg / dL被认为是“边界”，130 mg / dL或更高被认为是“高于正常值” (Grade D)
根据危险类别和低密度脂蛋白胆固醇目标
其他血脂指标的建议
HDL-C
R42 HDL-C应> 40mg / dL，并且应尽可能更高。主要应通过使用生活方式干预（例如减重，运动和戒烟）进行治疗，如果存在危险因素（例如LDL-C边界升高，ASCVD早发家族史或ASCVD的个人病史），则需要使用降低LDL-C的药物 (Grade A; BEL 1)
非高密度脂蛋白胆固醇
R43 对于大多数人来说，非LDL-C的目标测定为比该个体特定LDL-C高出30mg/dL(Grade D)
R44 对于极度高危的个体，非LDL-C的目标测定建议比该个体特定LDL-C目标高25mg / dL(Grade A; BEL 1)
载脂蛋白
R45 对于ASCVD风险升高的患者，包括糖尿病患者，最佳ApoB的目标是<90 mg / dL；而对于确诊ASCVD或糖尿病且有1个或以上其他危险因素的个体，最佳的Apo B目标是 <80 mg / dL，对于极度高危的个体，最佳Apo B目标是<70 mg / dL(Grade A; BEL 1)
甘油三酯
R46 推荐TG目标<150 mg / dL(Grade A; BEL 1)
治疗建议 –运动
教育
R47 通过对患者进行教育，改变其生活方式，以及按需进行药物治疗，从而实现综合控制血脂水平、解决相关的代谢异常及可改变的危险因素的目标(Grade A, BEL 1)
运动
R48 推荐合理可行的运动方法（即运动方式）：如每周进行4至6次运动强度为至少30分钟的中等强度体力活动（消耗4-7千卡/分钟），支出热量至少为200千卡/天 ）。推荐的活动包括：快走、骑自行车、水中有氧运动、打扫、割草和体育活动
运动方式
R49 每天的运动目标可以在一次或多次运动中完成（每次运动最少10分钟）;分次完成运动目标可以帮助患者坚持下去(Grade A, BEL 1)
肌肉强化运动
R50 除有氧活动外，建议每周至少2次进行肌肉强化运动(Grade A, BEL 1)
治疗建议 –饮食，戒烟
组合低热量饮食
R51 成年人推荐由水果、蔬菜（≥5份/天）、谷物（主要是全麦类），鱼类和瘦肉组合的低热量饮食(Grade A, BEL 1)
R52 成年人应限制饱和脂肪，反式脂肪和胆固醇的摄入，而降低低密度脂蛋白的大量摄入。摄入的营养素可包括植物甾烷醇/甾醇（〜2 g /天）和可溶性纤维（10-25 g /天）(Grade A, BEL 1)
儿童一级预防
R53 推荐所有儿童形成健康的生活习惯，达到一级预防(Grade A, BEL 1)
戒烟
R54 大力鼓励和督促戒烟(Grade A; BEL 2)
治疗建议-他汀
R56 推荐使用他汀类药物，以达到降低发病率和死亡率的目标(Grade A; BEL 1)
R57 不应该因为担心血浆葡萄糖水平的轻度升高和/或与强化他汀类药物治疗相关的新发T2DM的风险增加，而减量或停服他汀类药物(Grade A; BEL 1)
R58 高危和非常高危人群中降低LDL-C超过既定目标可能导致额外的ASCVD事件减少(Grade A; BEL 1)
R59 确诊冠状动脉、颈动脉和外周血管疾病或糖尿病且至少有1个额外的危险因素的高危个体应采用他汀类药物治疗，降低LDL-C至<70 mg / dL(Grade A; BEL 1)
R60 极度高危的个体应使用他汀类药物治疗，目标为降低LDL-C 至<55 mg / dL(Grade A; BEL 1)
治疗建议
贝特类
R61 使用贝特类治疗严重的高甘油三酯血症（TG> 500 mg / dL）(Grade A; BEL 1)
R62 TG浓度≥200mg / dL且HDL-C浓度<40 mg / dL（A级; BEL 1）时，贝特类可能会改善原发性和继发性ASCVD的预后(Grade A; BEL 1)
ｗ-3鱼油
R63 每日使用2〜4g w-3鱼油治疗严重的高甘油三酯血症（TG> 500 mg / dL）。 膳食补充剂未经FDA批准用于治疗高甘油三酯血症，通常不推荐用于此目的(Grade A; BEL 1)
烟酸类
R64 推荐使用烟酸作为降低TG的辅助治疗(Grade A; BEL 1)
R65 由于不能很好地控制LDL-C，烟酰胺治疗不用于规律服用他汀类药物的个体(Grade A; BEL 1)
胆汁酸螯合剂
R66 使用胆汁酸螯合剂可降低LDL-C和Apo B、适度增加HDL-C，但有可能导致TG增加(Grade A; BEL 1)
胆固醇吸收抑制剂
R67 依折麦布可作为降低LDL-C和Apo B的单一治疗用药，特别是对他汀类耐药患者(Grade B; BEL 2）
R68 依折麦布可与他汀类药物组合使用，从而进一步降低LDL-C水平和ASCVD风险(Grade A; BEL 1)
PCSK9抑制剂
R69 考虑联合使用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/ kexin 9型（PCSK9）抑制剂与他汀类药物，降低FH患者LDL-C 水平(Grade A; BEL 1)
R70 无法达到LDL-C /非HDL-C目标且对他汀类药物治疗耐受者，考虑使用PCSK9抑制剂 。 除对他汀类药物不耐受个体外，不应将其用作单一治疗用药 (Grade A; BEL 1)
联合治疗
R71 LDL-C /非HDL-C明显升高时，若单一疗法（通常与他汀类药物）无法达到治疗目标，应考虑降脂药物的联合治疗 (Grade A; BEL 1)
特殊考虑人群
女性
R72 评估女性的ASCVD风险，如果生活方式干预不足，则接受药物治疗 (Grade C; BEL 4)
R73 不建议在绝经后女性治疗血脂异常时使用激素替代疗法(Grade A; BEL 1)
儿童和青少年
R74 当改变生活习惯效果不佳时，10岁以上的儿童和青少年建议进行药物治疗，特别是符合以下标准(Grade D; BEL 4)：
· LDL-C≥190mg / dL
· 即使在剧烈干预后，LDL-C≥160mg / dL，存在2个或更多的心血管危险因素
· 早发ASCVD的家族史（55岁以前）
· 超重，肥胖或胰岛素抵抗综合征等其他因素
随访及停药
R75 初始检测间隔：治疗开始后6周测量个体的血脂水平，并再次以6周的间隔进行检测(Grade D; BEL 4)
R76 后期检测间隔：规律血脂治疗后，患者应该每6至12个月进行检测(Grade D; BEL 4)
R77 规律血脂治疗后，检测时间的具体间隔取决于个体的依从性和血脂结果的一致性; 如果能坚持检测或血脂不稳定，患者可能需要更频繁的检测(Grade C; BEL 4)
R78 存在新风险时检测间隔：糖尿病控制不良、使用已知会影响血脂水平的新药物、形成动脉粥样硬化血栓且继发疾病、体重增加、任何血脂参数的意外不良变化、发展新的ASCVD风险等情况，建议更频繁地检测血脂水平，提出更严格的血脂目标(Grade C; BEL 4)
R79 转氨酶测定：烟酸或纤维酸治疗开始之前和之后3个月测量肝转氨酶水平，因为大多数肝脏异常发生在治疗开始后3个月内。 此后应定期测量肝转氨酶水平（如半年或每年）(Grade C; BEL 4)
R80 停药指征：当患者服用他汀类药物时出现临床显著的肌痛或肌肉无力时，应检测肌酸激酶水平，并且暂停服他汀类药物(Grade C; BEL 4)
问题4 ：治疗血脂异常和预防动脉粥样硬化性心血管疾病的成本效益评估
（以下略）