入院处候诊大厅

病房走廊(心脏超声机器随处可见)

2007-04-24 星期二 小雨,多云

例1：临界病变

RCA ,LAD PCI术后复杳,RCA 临界病变, 无症状,保守治疗。
 

病例2：多支病变,二尖瓣关闭不全,中风

中风患者, CAG 示多支病变,左心室造影:二尖瓣关闭不全,进一步作右心导管检查,测量PCWP,CO,评估心功能,外科需要这些指标。

下一步方案:bypass +二尖瓣修复术(MV repair)

个人体会

· 为何作右心导管?

因为有二尖瓣关闭不全,测肺毛楔压(PCWP)、肺动脉压(PA),计算CI,进一步评估心功能,是否外科手术,外科手术需要这些指标。

· 与中国的差异:我们医院这种病人一般不做心导管检查,难道他们不需要了解心功能吗?他们靠心脏超声。

· Dr. Yu说:心导管室是心脏科的核心、灵魂,没有心导管室,不叫心脏科,在这里95%诊断治疗得到完成,不作心导管能行吗?
 

病例3 : 桡动脉介入(TRI)

基本概况：心绞痛,CAG示RCA 中段95%狭窄。

Cordis穿刺针直接穿刺(不麻醉),置入4F动脉鞘,进导丝后退出穿刺针,在导丝两侧注入麻药,鞘内注入200微克硝酸甘油, 术前不用镇静剂,手亦不固定,手腕亦不抬高,轻松搞定。

介入治疗：RCA 95%,直接支架术(Direct stenting), 有阻力,GC 深置, 轻松完成。TAXCOR, 3.5×18stent(16bar, 20sec), 入选TAX.DE 研究(护士抽信封)。

个人小结：

· 先上右冠,保留导丝,导管连接10ml 注射器1(内有生理盐水),导丝在升主动脉内,边注射生理盐水(可顶在手术台上),边退导管,以保持导丝不动。

· 进左冠时(保留导丝在升主动脉内,而不是在降主动脉内),直接进导管,只要导丝远端不打圈太明显(导丝进入左心室都没关系),导丝头自然会冒出来!

· TRA途径不必强求,穿刺要求高,一定要注意最终的目的不是何种途径,且桡动脉有一定的闭塞率(10%),但股动脉却不会。

· 桡动脉途径:4F 鞘诊断,5F鞘治疗; 股动脉途径:5F 鞘诊断,6F鞘治疗。

· 小技巧：球管以心脏中心定好位(以心脏为轴心),改变造影体位,不必透视,直接造影,减少放射。

· 桡A介入保留导丝的技巧在2004年曾见法国医生在我们导管室做过,没学会,今日总算明白了。注意Dr. Onlow及Dr. Lauer的手法,退导管(保留导丝)时,双手持注射器1,边注射,同时两手拉出导管,动作十分迅速。

· 小技巧:从股动脉退出导管时,在大腿外侧低于大腿拉,这样不会连鞘一起拔出来。

左心室造影注意事项:

· 猪尾导管连接后,肝素盐水冲洗,做完左心室造影后,再次冲洗导管。测LV-AO压差,等LV压力曲线稳定,有3个完整波形后,快速拉出导管。

· 左心室造影,RAO 30°评价室壁运动,心功能EF,LAO 60°评价二尖瓣返流情况。

有关TAX.DE-研究说明：TAX.DE-研究是Randomised,Comparative Study of poly-meric Paclitaxel-Eluting Stent (Taxus) vs. non-polymeric Paclitaxel-ElutingStents (Axxion or Taxcor) in De Novo Native Coronary Artery Lesions研究的简称。旨在研究无polymer药物涂层支架与有polymer的药物涂层支架在比,是否具有优势。
 

病例4：房颤, CAG:多支病变,分叉病变,有糖尿病。

治疗方案：bypass+房颤心外膜冷冻消融术德国Bad berka心脏中心已开展此手术,效果很好。

对余江涛教授的印象是:他精力极其旺盛,永不疲倦,我很想了解他的内心世界,他的价值观,他为什么如此忘我地工作,这是真正的大医生,是大专家,一个善于发现问题,思考问题,解决问题的人。真的一个医生,就是一个医院,人才最重要。

· 心脏超声客观的东西少,主观结果多

· 心导管:客观结果多,主观影响少。所以作心导管检查。

· 用心,用脑子去工作。

今日焦点介绍：

有关临界病变处理策略问题

目前做IVUS已有点过时了(搞点科研究当然需要),现在作压力多谱勒导丝(pressure wire),评估冠脉血流储备情况。有时分叉病变也经常应用。正常时一般FFR>0.8,<0.7作介入有意义(后面有病例详细介绍),压力多谱勒导丝应用要点以后总结。

对余江涛教授的印象小记

对余江涛教授最初的印象是他不停地工作,思考,严密而迅速,敏捷,及时解决问题。

他说,多支病变---bypass,有糖尿病,开口病变,分叉病变,多支病变---bypass对病人有利,不是不能够介入,介入技术上不存在问题,但对病人不利,一切以病人为中心。参加国内大会时,有国内医生说,多支病变,我也可以做PCI,主干病变,我也能做。实际上这些病变应首选bypass,而不是介入治疗,在德国是讲原则的,在中国多的是故弄玄虚。国内的医生总是说,病人不愿意搭桥,余江涛老师的导师曾说过,没有病人不愿意的,关键是医生不愿意让病人搭桥。我们应深刻领会这句话的含义,真正为以病人利益为中心。现在有的医生,让病人自已选择,我认为这十分荒唐,也是对病人极不负责的。因为病人永远是弱者,他无法选择。

他在德国莱比锡(Leipzig)心脏中心时最多一天作20例介入,单独完成。作心导管已超一万例。在莱比锡时他的老师对他们及其严格,早上要求6点半“见红”。是的,这一点我们的导管室做不到,如果我们也有导管室的话。

他每天都这样不停地工作,笑着,写着,做着,谈笑风生间,一例已完成。是职业选手,他说做导管要专业化。要真正了解专业的含义需要一辈子时间,我想。余老师目前每年冠脉介入手术超过1500例,在中国,PCI 总量1500例以上的医院并不多,这个数字也非常可怕,实际上德国医生的敬业态度是可怕的。他们一个医生作的手术量,就可以超过中国的一个大医院,这也可能说明,一旦外资医院进入到中国,中国可能会有更多的医生失业,除非愿意去社区当医生。我也感到了一种危机!

余江涛教授在会诊

余江涛教授在为一心肌梗死患者做骨髓干细胞心脏移植手术,台上注射器红色为干细胞

余江涛教授寄语

由上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科韩志华大夫撰写的«德国进修学习日记»即将问世，在此表示衷心的祝贺！

韩志华大夫以介入心脏病学入门者的心态和日记的方式真实地记录了他在德国巴德贝尔卡(Bad Berka)医院的进修生活。尽管他的进修时间短暂，但是描述的内容相当丰富和细腻，读者从中不仅可以通过每一个病例非常具体了解到当时德国临床心脏病的诊疗动态，而且可以体会到作者很有价值的个人小结。该书虽然为心脏病的专业笔记，但是一点都不索然寡味，读者可以和韩志华大夫一起去体验和感受他作为一名刚刚派上“战火硝烟弥漫前沿阵地”的新兵，所表达出来的视角上的冲击和心灵上的震撼。

德国作为现代医学的发源地之一，在世界心血管病学的发展史上不少德国医生作出了许多里程碑式的杰出贡献，其中包括世界上第一个在人体做心导管的Werner Forssmann医生，由于他1929年敢于在自体做心导管的壮举，不仅开创了心血管病学的新纪元，而且赢得了世人的尊敬（1956年被授予诺贝尔医学奖）。在当今的临床心血管病学的众多领域内德国心血管病学家一直领导着世界的最新发展潮流，代表着国际同行的最高水准。衷心期望有越来越多的中国临床医生能够走出国门，亲自到国际心血管病的“前沿阵地”来参观、考察、进修，以进一步提升中国心血管病的发展速度，最终更好地为广大的中国病患者造福。

心血管病学是医学科学发展最快的学科之一，甚至可以用“日新月异”来形容，书中记录的一些方法和理念现在可能不一定再具有前沿性，但是确信仍然会给广大的心血管病医务人员，尤其是青年医生带来新的信息和新的启示。

余江涛（ Dr. Jiangtao Yu)

2010年1月1日于德国魏玛(Weimar)家中