编者按：今天，我们为大家送上一份十分珍贵的礼物。它就是上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科韩志华博士在德国进修时所写下的日记。2007年春天，韩志华博士赴德国Bad Berka心脏中心，师从该中心副院长、著名德籍华裔心脏病专家余江涛教授学习介入心脏病学。在3个多月的学习期间，他将学习的主要内容以及印象深刻的病例都进行了详细记录，附之以余江涛教授的点评和自己的体会。这份日记虽然不像专门的学术病例报告那样详实，但言简意赅，实用价值极高。时间飞逝，转眼间10年已经过去了，在最近的交流中，韩志华教授主动提及在德国的进修经历和这份日记，并表示经德国导师余江涛教授审阅并同意发表，自己愿意将这份珍贵的记录分享出来供广大心内科进修医生参考。
由于这份礼物过于厚重，我们只能分期把它的部分内容赠送给大家。为保持日记的原貌，我们不对内容进行编辑修改。在此，我们再次向为大家带来这份宝贵礼物的韩志华博士表示敬意和感谢——为他的认真，为他的刻苦，为他的无私。我们也相信，它一定会给那些没有机会赴德国学习的医生朋友带来有益的借鉴。
Bad Berka 心脏中心导管大楼,位于医院入口处(楼顶是停机场)
医院病房室内花园
德国Bad Berka心脏中心简介
Bad Berka心脏中心位于德国中东部图林根州,距魏玛市大约十五公里的一个疗养小镇上,“Bad(巴德)”在德语中是“温泉、疗养”的意思,有温泉的地方,才能称之为Bad,从名字中可见小镇风光之美。
这所医院位于一小山上,四周森林环抱,环境优美,是德国最大私立医院之一,也是德国最早开始私立化的医院。该院现有6个心导管室,硬件软件设备一流。每年心导管介入手术10000多例,心脏外科开胸手术每年4000例,每日心脏介入手术量在50台左右,已开展各种心导管手术,如无涂层药物支架植入术、冠脉药物球囊治疗再狭窄、冠脉内压力多谱勒导丝、心肌激光成形术、骨髓干细胞心脏移植、PFO封堵、肥厚型心肌病化学消融、经皮二尖瓣狭窄及主动脉瓣球囊扩张,房间隔穿刺左心室造影等多种手术,目前正在开展经皮主动脉置换介入手术。余江涛教授目前正在负责主持多项国际临床研究,如Yukon study, TAX. De study等研究,经常不断与国际介入心脏病学发展动态保持一致,为了保持发展速度,该中心每年都有新理论、新技术应用到临床,进行大型临床课题研究,这对世界心脏病学的发展有直观的了解。骨髓干细胞冠脉移植治疗最新成果(Repair-AMI)研究发表在2006年《新英格兰医学杂志》上,该中心目前是德国唯一一家临床常规干细胞心脏移植的标准化治疗机构。在刚结束的2007年巴塞罗那欧洲PCR大会上,余江涛教授作了关于非涂层药物支架最新研究(TAX.DE Trial)报告,预计其它研究成果会陆续发表。该导管室拥有双球管心脏血管造影机2台,单球管造影机 1台,有MRI 2台,64排螺旋CT1台,PET 机1台,还具有一个单独的右心导管室。我有幸目睹他们正安装第四个导管室,磁导航系统(STEREOTAXIS),现已投入使用。有一台SIMENS双球管心脏血管造影机已运转15年,获得了巨大经济效益,早已收回投资成本(该院心脏中心收入达整个医院收入1/3)。这种双球管DSA机价格相当昂贵,只需要注射一次造影剂,就可以显示两个体位造影图像,使手术时间及造影剂用量大大减少。
该院导管室采用标准化设计,各种诊断治疗介入器材设备一应俱全,应有尽有。除此之外,还具有非涂层药物支架、药物球囊临床试验加工基地、先进的血栓抽取系统如血栓螺旋式抽取导管等世界一流设备。一两年前来进修的医生当时还看不到这些先进技术,据说,有些新马上就要开展,如经皮瓣膜置换,我希望能赶上机会。经过短暂的一个多月学习,他们医院导管室给我们的感觉是职业化、专业化。手术全程紧凑,如同加工厂流水线样操作。每日分早班(7:30-2pm)及晚班(2pm-9:30pm)。早上7:30必须“见红”,晚上经常工作到十一二点。在此心脏中心,90%以上的心血管疾病都进行介入诊断或治疗。
导管室设计非常人性化,设有医务人员更衣间,男女分开,每个房间约20mm2,每人配衣橱,穿过的鞋子,放在鞋架上每天消毒。另外还专门设有休息室以供医生护士手术间隙喝咖啡、吃点心换班休息。该中心每间导管室有三个门,一个是医务人员进出,另一个是术前病人入口,再一个是术后病人出口,这样就 加快了工作速度,同时保护了病人隐私,也大大减少了感染的机率。
德国医疗真正“以人为本”的理念在此得到充分体现。据德国法律规定,重症病人(包括急性心肌梗死)病人抢救不要术前鉴字(清醒病人仅需口头解释即可),直接送至导管室作冠脉介入手术。 充分体现了急诊PCI的理念:“时间就是心肌,时间就是生命。”在国内,术前需要家属鉴字,有时等家属赶来时,已延误几个小时,在这里由于时间拖延病人出现休克不可能发生。在护送病人返病房途中(包括院内),必须有医生及护士陪同,随身携带除颤机。心肌梗死病人不需办理任何住院手续,直接由急救医生送到导管室手术。所以为心脏中心服务的科室(包括心电图、心脏超声、心脏功能检查室)均属于心脏中心领导,以保证心脏中心专业化统一管理,有利于学科发展。 院旁有一直升飞机停机场,许多心肌梗死病人直接空运到导管室。
该院采用现代化管理方式,每位病人护理分级,低护理级病人自已去食堂用餐,高护理级别病人全程服务(无家属陪同)。作介入病人24小时出院(这类似仁济日间病房),他们原来是48小时出院。余江涛教授说,他们正继续改革,欲缩短至12小时出院,以减少住院成本。床位使用率不是评估标准,病人周转率比较重要,普通心脏病患者一般要求24小时内完成所有诊疗工作。
山不在高,有仙则名;他山之石,可以攻玉。衷心祝愿我们仁济医院能早日创立现代化的心脏中心,走职业化专业化道路,为世界心脏病学的发展、为介入心脏病学的发展书写光辉灿烂的篇章。
德国进修学习日记(正文)
2007-4- 20 星期五 晴
PCI 的加工厂
第一天跟余江涛老师上台,德国Bad Berka心脏中心给我的初步印象简直是“PCI 的加工厂”。在这里,所有的操作程序化,如同计算机一样,余老师说 他们医院导管室已经“工业化”了(当然他们已实现信息化了)。工业化,这个词,形容得真好,资本主义早已实现了工业化,现代化。对我们社会主义国家来说,尚需要很长很长的路要走。举个小例子,对运送病人来说,在我们医院可能需要几个人帮忙,前呼后应,在德国,只需要一个人,借助于一个电动小推车,小推车可固定在床上,像开车一样将病人运走。当然这需要一定的驾驭技术。
下面简单介绍两个病例。
病例1: No-reflow(无复流)现象的处理
基本概况：急性前壁心肌梗死,发病 1周,CAG: LAD远端100%阻断,
处理：Yukon DES 支架植入, 出现无复流现象。
进一步处理：血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂(GPI)冠脉注入,TIMI血流好转,GPI持续静滴6小时。
个人体会：
· 余老师说,遇到无复流现象不要担心,这种事情经常发生。
· 发现无复流现象后,将导暂时退出,排除导丝引起冠脉痉挛后出现无复流(后面多次遇到类似情况)。
· PCI之前,尽量常规用硝酸甘油(NTG)(除非急诊,或NTG应用有禁忌证),目的是使血管保持真实自然状态。
病例2 : 不要轻视小血管病变,不动则已,一动全动。
基本概况：第一对角支(D1) 开口-近段病变
处理：D1开口、近段支架术。LAD近段也有病变,后LAD/D1行 kissing balloon,这时发现:LM 远端、LAD 开口累及,有小夹层。
进一步处理：LM远段- LAD近段 1支架覆盖(cross over), 结果非常完美。
个人体会：
· 做PCI一定知道下一步该怎么办?出现新的问题如何处理?
· 这是一例对角支病变,手术延伸为分叉病变的处理,左主干-前降支病变的处理。做PCI变数很多,要有充分预感。
2007-04-21 星期六 晴
我这次来比较幸运,第二天正逢 Bad Berka 心脏中心年会,心脏介入手术现场直播(这实际上对我们心脏中心也有很好借鉴作用)。手术种类很多,我简单介绍几个手术,类似手术在以后会有详细介绍。
病例1：大隐静脉桥病变Pro-Guard血栓保护系统
基本概况：
SVG 近段50% boardline病变, 在PRO GUARD BALLOON保护下,polymer-free
DES Yukon stent 植入,结果完美。
病例2：Dr. Onlow: ASD 本来行封堵术,经导管测量ASD大小为26mm,大房缺,再进一步做食道超声复查,不急于当天做手术。
病例3： Dr. Lauer :二尖瓣狭窄, 瓣口面积1.0mm2, 二尖瓣球囊扩张术(PBMV)后, 瓣口面积增至1.6mm2, 结果完美。
下午1点,当余老师结束手术要回家时,值班医生打来电话,说有急性心肌梗死病人,直升飞机要运来。
病变情况：AMI,发病2天。CAG:LAD 近段99%, 右冠3DRC导管到位。
处理：BMS , 直接植入支架(Direct stenting ) (3.5 mm×20mm), 16bar , 结
果完美。
术后转运至病房：CCU医生及一护士,携带除颤仪陪同。这一点明显不同于我们医院,且急诊手术不需要病人签字。下午2点,余老师结束手术回家,今天是他4岁女儿生日。(昨晚余江涛老师刚做急诊PCI手术,今天十分累了,他精力十分充沛)。
余老师教导： 一个人懂得越多,就越谦虚,不张扬。要好好做学问。
2007-04-23 星期一 晴
病例1：主动脉瓣狭窄(AS)心导管检查
有关瓣膜病问题, 主A瓣跨瓣压差(LV-AO)30mmHg——作右心导管,Swan-Ganz导管,测肺毛细胞血管楔压(PCWP),心排出量(CO), 计算主动脉瓣面积,为何要作心导管检查? 因超声对主动脉瓣面积太主观,尤其是主动脉瓣有钙化时。
右心导管则客观的东西多。要作右心导管。
病例2：肌钙蛋白阳性的不典型胸痛
胸痛不典型,可疑心绞痛,有发热史,肌钙蛋白T(TnT)阳性, 心电图无动态变化,冠脉造影结果(CAG)：正常,
诊断：心肌炎可能。
下一步处理：
作心脏MRI,进一步作心肌活检。
1 德国进修学习日记
2 德国进修学习日记
个人小结：
· 若是心肌炎,MRI 可发现心肌炎症水肿,确定炎症部位,作心肌活检, 否则心肌活检无目标。
· 心肌活检一般多为右室,但少数为左室。
病例 3：冠脉多支病变,bypass, 这是原则问题,对病人有利。
病例 4：中风病人,有心脏病,做心导管
CAG：多支病变,左心室造影:发现有二尖瓣关闭不全,进一步作右心导管,评估心功能,外科手术需要。
个人小结：
· 在中国,这种中风患者行心导管检查可能性小,主要因为病情重,担心并发症。在德国,只要需要,就做心导管检查。
· 中风并非心导管检查的禁忌证。
股动脉穿刺特点：
· 穿刺角度大,
· 进导丝时从不同角度试几次。
· 髂动脉扭曲,Pigtail 不能通过,改用右冠进,---改用超长导丝解决之。仍不能入LV造影,---超硬导丝支撑解决之。
小插曲：
有一病例在髂动脉处导管打折,不能拔出,Dr. LAUER, 连鞘一同拔出30cm,剪断,进导丝,更换鞘(大一号鞘),解决之。
焦点介绍：有关瓣膜病的心导管检查思路
有关瓣膜病问题,只要发现有瓣膜病,如主动脉病变,二尖瓣病变,一般都需要作心导管明确(左心导管+右心导管),右心导管是常规。若需要外科手术,不论年龄一律作心导管。麻醉科、心外科医生都需要这些数据,这一点与中国差别非常大(中国的医生好象不需要这些血流动力学指标)。我们一般根据临床及心脏超声结果可以确定是否外科手术。
个人小结：
· 一定记住:心脏超声主观的东西多,而心导管则客观的东西多。
有关微导管使用注意点:
退出时注意点,注入造影剂,边注入,边退,保留导丝,注入造影剂时用力大,但一定先回抽(好几次),有回血,说明在真腔,否则在假腔中,用力注射会造成夹层。
1. 一手注射(压在手术台上,用大力向上注射),另一手拉导管,退出差不多时,双手注力注射。
2. 可用延长导丝方法退出
3.亦可用剥皮法,但剥皮要注意不要伤及导丝。要会剥皮,这一招不太符合中国国情。
4. 微导管内可注射造影剂,评估远端血管。(但注意一定保证微导管在真腔,开始注射时轻点)
5. 有一病例,微导管不能通过病变,改用1.25mm Balon通过病变。
6. CTO, 硬导丝通过病变后,改用软导丝,为何?因硬导丝前面硬,不透光,不利于估计病变长度。(Dr. Yu und Dr. Lauer专门讲了这一点)
7. CTO,DR YU先用软导丝试探病变,再用硬导丝。
8. 作CTO,注意LAUER的技巧。