专家点评
一站式Kissing WATCHMAN手术，是解决复杂的分叶左心耳的一项重要技术，该病例合理的选择穿刺位点及两个封堵器的型号，并根据临床实践经验决定上下叶的封堵顺序，完美的展现了术者的手术技巧。
病例摘要
男性，60岁；
持续性房颤、高血压、主动脉支架植入史；
既往长期口服华法林后发生脑卒中，并有胃肠道出血史；
2017年5月16日行左心耳封堵手术。
评分：
| CHA2DS2-VASc = 4分 |
HAS-BLED = 3分 |
| C-心衰/LV功能不全 1分 |
H-高血压 1分 |
| H-高血压 1分 |
A-肾和肝功能异常 各1分 |
| A-年龄≥75岁 2分 |
S-卒中史 1分 |
| D-糖尿病1分 |
B-出血 1分 |
| S-卒中/TIA/血栓栓塞-2分 |
L-INRs易变 1分 |
| V-血管疾病1分 |
E-高龄(如年龄>65岁) 1分 |
| A-年龄65-74岁1分 |
D-药物或酒精 各1分 |
| S-性别分类(即女性) 1分 |
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术前TEE评估
术中左心耳造影
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| 左心耳部位造影：“大裤衩型”左心耳开口30mm，最大深度35mm |
鞘入上叶准备封堵 |
第一次封堵评估
选择最大33mm的WATCHMAN封堵伞并展开：
心耳下叶完全无法盖住；
心耳中部是很高的梳状肌（裤衩裆部太高）
尝试单个封堵伞-下叶封堵失败
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| 二维TEE见下叶未封堵 |
三维TEE见下叶未封堵 |
Kissing WATCHMAN？
先封堵上叶
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| 先在上叶放一个27mm的WATCHMAN |
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第一个WATCHMAN位置评估
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| 上叶27mm伞到位后二维TEE |
上叶27mm伞到位后三维TEE |
建立第二个WATCHMAN通路
右侧股静脉路径进行第二次房间隔穿刺
TEE指导下穿刺
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| 二维TEE使两把输送鞘 |
三维TEE使两把输送鞘 |
探寻左上肺
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| 送第二根输送鞘时加硬导丝滑脱，换用软导丝（非加长） |
软导丝艰难到位，透视下支持鞘管到位 |
鞘进入下叶心耳
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| 第二输送鞘进入下叶 |
下叶造影 此时下叶宽度13mm,选择21mm封堵器 |
释放&评估
PASS原则：牵拉实验
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| 先牵拉下叶小伞：双伞稳定 |
再牵拉上叶大伞：双伞依然稳定 |
PASS原则：牵拉实验
同时牵拉双伞：稳定回弹！
PASS原则：TEE下评估
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| TEE多角度评价位置、漏肩、残余漏、压缩比均满意 |
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最后造影检查
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| 头位造影 |
肝位造影 |
依次释放
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| 先释放下叶靠内的小伞 |
再释放上叶靠外的大伞 |
三维TEE下观察封堵效果
最终三维TEE结果
回顾术前TEE评估：提示大分叶
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| 回顾性测量，分叶梳妆肌顶部距离左心耳开口仅1.3cm |
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结 论
1.分叶左心耳分隔梳妆肌至左心耳开口距离可能决定是否可以由单个封堵器完成封
2.同期封堵的难点是需要合理的选择穿刺位点及两个封堵器的大小，并根据临床实践经验决定上下叶的封堵顺序
3.封堵器之间咬合的稳定性必需通过同时牵拉确认 方可释放
4.第一个封堵器释放后的预留空间必需大于10mm以保证能容纳第二个封堵器
