四川省人民医院陶剑虹教授团队

术者：曾杰 黄慧；超声：孟庆国；麻醉：李鹏；

护士：陈付利 龚亚君；技术支持：刘洋

专家点评

　　术者对该少见病例的临床分析及导管“一站式"介入治疗合理完美，为目前最佳治疗方案!对这类房缺合并房颤患者的临床治疗提供了榜样性的建议，被评为“最有价值病例"当之无愧。

病史简介

· 患者：女，60岁

· 7年前患者因活动后心累气促到本地医院就诊，做心脏超声检查提示为房间隔缺损，建议患者做手术治疗，患者因惧怕手术，逃避治疗

· 3年前患者感觉有心悸不适，再次就诊，仍诊断为房间隔缺损，同时心电图提示为心房颤动，仍畏惧手术，未治疗，本次患者在家属建议下再次就诊

· 高血压病史9年，长期服用安博维150mg qd，偶尔加用氢氯噻嗪12.5mg qd，血压控制情况尚可约125~135/75~90mmHg。血糖升高3年，平素服用二甲双胍0.85 BID，血糖控制情况尚可

术前

超声 心电图

增强CT显示 左心耳结构及位于两房之间前上部位的房缺

术前增强CT显示 位于两房之间后下部位的房缺

治疗选择方式

·外科手术开胸，做房间隔缺损修补，切除左心耳——患者畏惧开胸手术，多次逃避外科手术，对外科开胸手术表示强烈拒绝

·内科选择行经导管介入封堵间隔缺损+长期抗凝疗——是可行的选择，但患者可能要终身服用抗凝药物，面临长期累积出血的风险，并且经过房缺封堵后难以再次通过房间隔进行左心耳封堵

·内科进行经导管介入封堵房间隔缺损+左心耳封堵术——最终与患者家属沟通，患方选择了介入封堵房间隔缺损+左心耳封堵

封堵前TEE

前上方ADS孔径大小约10~11mm

后下方ADS孔径大小约13mm

两处ADS间距约30mm

LAA开口20~23mm

LAA深度24~29mm

能完成封堵吗？

·LAA的深度＞LAA的开口宽度，左心耳封堵看来问题不大

·ASD能完成封堵吗？

·两处ASD间隔太过遥远，用一个ASD封堵器显然不能完成ASD的封堵

·如果用两个ASD封堵器重叠，随着心博跳动长期碰撞，远期难于预测

·从目前的情况如果选用两个16mm的ASD伞器，还是有可能封堵成功的

操作策略

·穿刺左右股静脉，左侧股静脉通路用于封堵前上方的房缺，右侧股静脉用于封堵左心耳和后下方的房缺

·先封堵前上方房缺，再封堵左心耳，最后封堵后下方房缺

10F ASD传输鞘

16mm ASD封堵器

操作过程--左心耳造影

测量左心耳

开口宽度为25~26mm

左心耳深度为32mm

选取14F双弯传输鞘

30mm WATCHMAN左心耳封堵器进行封堵

操作过程--封堵左心耳

X光下牵拉试验

封堵器成功前上的房缺

左心耳封堵伞压缩比

伞器压缩比15%~25%

TEE检测无伞器周边残余漏

封堵后下方的房缺

WATCHMAN14F双弯传输鞘

16mm ASD封堵器

封堵后两个房缺的关系

超声提示两个封堵器没有接触发生碰撞

释放房缺封堵器

出院前TEE

术后阿司匹林100mg qd+达比加群110mg bid抗栓治疗

房缺随访追踪（2月后TEE）

左心耳随访追踪（2月后TEE）

结 论

体会——关于ASD

　　解剖结构适合的房缺往往可以通过经导管封堵治疗完成治疗。

　　边缘情况合适的单孔型房缺是经导管治疗的经典适应症。

　　双孔性房缺在经导管封堵治疗中有一定难度。通常在两个房缺相距7mm以下时候，以一把大伞封堵孔径较大的房缺，利用边缘遮盖较小的房缺。

　　如果两个房缺相距较远，则往往要选择两把房缺伞才能完成房缺的完全封堵。原则上两个封堵器尽量避免接触和碰撞，以免随着心搏跳动两把房缺伞器相互磨蚀产生不良后果。

　　本例中两个房缺的孔径为10mm及13mm孔径大小相似，很难用一把伞器完全封堵完成。所幸两处房缺相距30mm，使用两把16mm的伞器刚好能够封堵完全又避免的两把房缺伞器相互碰撞。

体会——关于房颤

　　成年先心病经常合并各种心律失常，未经矫正的房缺常在疾病的后期合并房颤。

　　本例中患者合并基础心脏病，发生房颤已经3年以上，进行导管消融转复窦律维持窦律的可能性较小。患者合并高血压糖尿病 心功不全，CHA2DS2-VASc评分高，应积极预防房颤所致脑卒中。

　　由于患者拒绝开胸手术，选择房缺封堵治疗，如房缺封堵后长期使用抗凝血药一旦患者发生无法耐受长期抗凝血药治疗再想进行左心耳封堵术则穿刺房间隔会困难重重。

　　在封堵的顺序上，考虑到watchman左心耳封堵传输鞘的同轴性，应该先封堵前上方的房缺，保留后下方房缺在封堵左心耳后再封堵后下方的房缺。

　　释放顺序上，在释放watchman左心耳封堵器，完成两处房缺封堵后应先释放前上方的房缺封堵器再释放后下方的封堵器，在释放封堵器前应在透视及食道超声下反复考验伞器的稳固性。

　　本例的成功实施，表明在房缺合并房颤卒中高风险的人群，如果解剖条件合适，同期一站式进行房缺封堵及左心耳封堵是安全可行的，为患者提供了更多的选择。