我觉得这也是一个非常好的问题。TAVR在国际上已经做过20多万例，最早的TAVR主要是用于一些高危、高龄且不适合进行外科手术的病人。但国外越来越多的证据表明，即使是在中低危的患者中，TAVR手术的远期的效果也不低于外科换瓣。因为所有手术都在向微创化发展，如果说在同样的疗效、死亡率、不良事件、长期预后的情况下，介入手术和外科相比，一定还有它的优势。

　　所以，我个人认为，将来TAVR向中低危的患者发展，逐渐把适应症放宽，一定是一个大的趋势。就像现在的PCI的患者数量，远远大于搭桥患者的数量是一样的。但是具体到中国，我觉得这个问题可能要再进一步探讨。

　　首先，很重要的一点，就是毕竟现在介入生物瓣膜的寿命是一个问题。如果在中低危患者中开展，还不适合在低龄患者中应用。因为病人年纪太轻的话，使用TAVR就要考虑瓣膜的老化等因素。

　　其次，TAVR在中国毕竟刚刚开展，术者的手术经验还比较少。也就是说，这些术者要有一个学习周期。如果手术的成功率不能优于外科的话，就暂时不要向中低危者去推广。我倒是认为，现在中国最重要的是先把高危的患者做好，逐步地降低死亡率，改善他的预后。到将来，中低危患者的使用，应该是一个水到渠成的过程。

　　我想其实任何一个手术都是这样，越是高危的病人，他的并发症的发生率越高，越是低危的患者，并发症的发生率越低，而且手术的效果会更好。所以，如果真正的从技术上来讲，向低危病人逐步推广，应该说技术上不是太大的难题。但这中间的一个问题就是，要考虑很多社会学的因素，比如说低危患者，本来外科的手术成功率就非常高，而且费用又比内科介入瓣要低，这时我们推广介入瓣的意义何在？这是我们需要考虑的一个问题。

　　我想这确实是大家一直很困惑的一个问题。因为即使是外科生物瓣，比如国外的一些生物瓣应该超过20年的寿命，但如果病人50岁装上生物瓣，70岁时他还是会无可奈何地遇到瓣膜老化的问题。这样，在选择病人时，低龄的病人，应该说是要慎重的。何况介入生物瓣因为制作工艺的原因，需要折叠，对于瓣膜的损伤会更大。到目前为止，从国外经验看，8年以上就出现瓣膜老化了。

　　当然，介入瓣还有一个好处，就是可以做瓣中瓣。就是说，第一个瓣膜出现了问题，还可以采用瓣中瓣的形式，再做第二个瓣膜。现在我们只能寄希望于将来，希望瓣膜的工艺会不断地改进。在这种情况下，如果病人确实是高危，即使他很年轻，我们也可以植入生物瓣，10年之后，我相信等到瓣膜衰老时，新型、更好的瓣膜就会出现。而且采取瓣中瓣的形式，到目前为止没有证据表明，可以做多少个瓣中瓣。所以，只要是高危，不合适外科手术的患者，即使是低龄患者，我们也应该毫不犹豫地采用介入瓣来治疗。对于部分中低危的高龄患者，因为中国老年人70岁以上，就不愿意做大的外科手术，选择介入瓣治疗也是没有问题的。但对于低龄、中低危的患者，确实还需要更多的证据，或者说，在中国目前的社会经济情况下，还是要谨慎使用。