者按
2017年5月25日~28日，第十一届东方心脏病学会议在上海世博中心隆重举行。会议邀请了众多国内外知名专家出席，就心血管领域发展的前沿问题展开深入探讨。会议期间，严道医声网对上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授进行了专访。
在房颤治疗中，经导管消融和抗凝是核心手段。房颤导管消融技术从出现到现在，仅仅经历了20年，在指南中推荐的地位越来越高。比如，对于有症状的阵发性房颤、抗心律失常药物治疗无效者，导管消融是Ⅰ类推荐；对于有症状的阵发性房颤，不尝试抗心律失常药物治疗，直接行导管消融是Ⅱa类的推荐；对于症状性持续性房颤，导管消融是Ⅱa类推荐。在去年欧洲指南的修改中，将心衰合并房颤也作为Ⅱa类推荐。另外，合并有心动过速或房颤相关心动过缓的患者，导管消融也是Ⅱa类的推荐。
就是我们发现有很多房颤、房扑、房速患者，在快速性心律失常终止时，常常能够看见长间隙。但如果房颤等快速性心律失常治疗后消失，如经导管消融后快速性心律失常不再发作，窦房结功能也就逐渐恢复。因此，这一部分病人的心动过缓，实际上是继发于快速性心律失常的。这和我们原来理解的，真正由窦房结本身的病理改变造成的心动过缓是不一样的。所以，它是一个继发性心动过缓。
总的来说，在指南的推荐级别中，房颤的导管消融的地位在不断提高。
房颤导管消融的核心技术是肺静脉电隔离，但应该在哪个地方隔离，近年还是在不断改善。比如，早期是阶段性消融，后来发展为肺静脉口消融，再到现在，已经主张大环消融。因为现在很多研究表明，和肺静脉口消融相比，大环消融能够有效减少房颤、房速的发生率。而且，由于肺静脉前庭的心房肌和肺静脉里边的心肌，从胚胎学上差不多，在房颤的发生中起着重要的作用，如果单在肺静脉口做隔离，就可能把肺静脉前庭的兴奋灶漏掉，基质改良也不够。因此，现在大环消融逐渐成为一个趋势。
此外，早期之所以隔离肺静脉，就是因为当初的研究发现80%~90%的房颤是由肺静脉触发的。但最近的研究发现，肺静脉以外的兴奋灶，在房颤的发生中起的作用越来越重要。不同的研究由于方法不一样，报道的比例有很大的差别。尤其是长程持续性房颤，肺静脉外的兴奋灶更加重要。所以，对于这些病人，除了隔离肺静脉以外，找肺静脉以外的兴奋灶也是非常重要的，如上腔、左心耳都是可能的肺静脉外的兴奋灶重要起源部位。还有研究提示，对于年龄小于35岁，第一诊断是房颤的患者，室上速的概率可达57%。因此，不要因为这个病人有房颤，对于他的心动过速就想当然地认为和房颤相关，而遗漏了室上速。
总的来说，对于阵发性房颤的导管消融，如果做到这两点，一般疗效都会比较满意。一是大环消融，二是寻找肺静脉外的兴奋灶，然后进行消融。但是，持续性房颤只这样做还不够，还需要做一些额外的消融。
在消融器械方面，我们也有很多的新技术。比如冷冻消融球囊，可以通过1~2次消融就把肺静脉隔离掉。这一技术比较易于掌握，特别有利于一些导管消融技术尚不是很成熟的中心。但缺点是消融的部位有点偏深，更像肺静脉口部消融。
另一个新器械就是压力导管。很多随机研究提示，与不用压力导管相比，用同样的消融策略，压力导管能够降低复发率，提高手术的有效性，缩短X光曝光时间。但压力导管也是一把双刃剑，其好处是能告诉术者导管和远端的压力，但是如果术者对合理压力认识上存在误区，就反而会增加并发症。美国最近有研究就说，用压力导管以后，食道心房漏增多了，一个原因就是在压力的管理上存在问题。
此外，最近还有一大进步就是消融指数的应用。它能整合术中射频能量、压力和消融持续时间多个参数，实时计算出一个代表目前消融部位消融程度的数字，即“消融指数”。这一指数相较于之前的时间压力指数，在时间、压力两个参数的基础上，又加入功率的参数。通过这三个参数，计算出来的数字，和我们消融的损伤的大小是一个完全线性的关系。“消融指数系统”能将消融程度用数值进行呈现，达到预设目标值即可停止消融，最大程度地提高了手术效率、缩短手术时间，保证手术的有效性和安全性，实现导管射频消融术的精准医疗。现在，全球20家中心开始临床应用消融指数，国内是上海市第一人民医院和北京安贞医院开始应用这一新技术。上海市第一人民医院通过半年的培训和上千万个临床数据的收集、分析和处理，不断修正和优化，目前已总结出了适用于国人和我们的显然策略的消融指数目标值。
我们希望借助于这些消融工具的进步以及选择合理的消融策略，将导管消融的安全性和有效性推到一个新的高度。