健心知著
2025.06.18
第481期
影像引导下经皮冠状动脉介入治疗中支架优化的比例与临床影响：OCTIVUS试验
刘健、马铭潞、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
药物洗脱支架（DES）的广泛应用以及血管内成像技术（如血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT））的进步，显著改善了接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的心血管预后。这种血管内成像技术通过精确评估斑块形态、提供详尽的血管及支架尺寸测量数据，并最大限度减少支架相关并发症，从而精准引导PCI手术操作。多项随机对照试验和荟萃分析已提供强有力的证据，证实血管内成像引导PCI优于传统造影引导PCI。然而，在采用同种血管内成像技术的研究中，关于影像引导PCI临床有效性的结论仍存在矛盾。尽管导致结果差异的确切原因尚未明确，但部分可归因于优化标准不统一、支架优化的充分性不足及其临床影响的异质性。
文章介绍
本研究采用OCTIVUS试验（光学相干断层扫描或血管内超声引导经皮冠状动脉介入治疗研究）的数据，评估了影像引导PCI中支架优化的实施比例及其预测因素，同时评估了接受OCT或IVUS影像引导PCI的患者中，支架优化组与未优化组的心血管结局风险是否存在差异。该文章于2025年1月发表于《JACC : CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS》杂志。
研究方法
本研究作为OCTIVUS试验（光学相干断层扫描或血管内超声引导经皮冠状动脉介入治疗研究）的二次分析，将患者分为优化组（满足所有预设优化标准）与未优化组。主要终点为靶血管失效（TVF），即心脏性死亡、靶血管相关心肌梗死或缺血驱动的靶血管血运重建的复合终点。
研究结果
本研究纳入的1980例患者中，1022例（51.6%）实现支架优化，其中OCT引导组优化比例显著低于IVUS引导组（967例中467例[48.3%] vs 1013例中555例[54.8%]；P=0.004）。中位随访2.0年期间，优化组靶血管失效（TVF）发生率显著低于未优化组（1022例中39例[3.8%] vs 958例中72例[7.5%]；风险比[HR]：0.52；95%置信区间[CI]：0.35-0.77；P<0.001）。支架优化对TVF的改善效应在OCT引导PCI中似乎更显著，OCT引导的PCI中，优化组的TVF风险降低更为显著（467例中14例[3.0%] vs 500例中38例[7.6%]；HR：0.39；95%CI：0.21-0.72），而在IVUS引导PCI中优化组的TVF风险降低幅度较小（555例中25例[4.5%] vs 458例中34例[7.4%]；HR：0.63；95%CI：0.37-1.05），尽管影像引导方式与TVF间未发现显著交互作用（交互作用P值=0.30）。
图1：研究流程图
表1：基于支架优化状态的患者基线资料分组比较
表2：基于支架优化状态的解剖特征与操作参数分组比较
表3：基于支架优化状态的主要终点与次要终点分组比较
图2：基于支架优化状态的主要终点时间-事件曲线分组比较
表4：未达到支架优化标准的多因素分析
图示：支架优化比例及主要终点累计发生率
结 论
在这项详尽的影像核心实验室分析及其与OCTIVUS试验的临床相关性研究中，仅约半数接受影像引导PCI治疗的患者实现了支架优化。达成支架优化的患者临床结局优于未达成者，且该差异在光学相干断层成像（OCT）引导的PCI中比血管内超声（IVUS）引导的PCI更为显著。
讨论
本研究存在一些局限性。首先，本研究作为OCTIVUS试验的亚组分析，统计功效可能不足以检测具有临床意义的发现。因此，当前研究结果应视为假设生成性结论。其次，试验入组期间所有影像引导PCI操作主要依赖术者对影像结果的解读及应对措施，这可能导致现场判定结果与核心实验室测量的影像解读及支架优化评估之间存在差异。第三，部分病变水平数据缺失，阻碍了全面分析与支架优化相关的影响因素。第四，本研究未评估可能对临床结局产生负面影响的组织脱垂现象。最后，鉴于常规临床实践中影像引导PCI存在显著的地域应用差异，且本研究仅纳入东亚人群，研究结论的普适性和可重复性需进一步验证。