严道医声网：梁教授，您好，近年来，冠脉微循环障碍受到越来越多的关注，作为该领域研究的权威专家，请您给我们简单介绍一下什么是冠脉微循环。

　　梁春教授：在临床上，与冠脉介入治疗关注的传导性心外膜冠状动脉大血管相比，冠脉微循环往往没有得到足够的重视。实际上，通过一些基础和临床研究发现：在整个冠脉系统的灌注和循环中，心外膜冠状动脉血管血流量仅占心输出量的5%，而冠脉循环的95%都聚焦于微循环。

　　从作用上来说，心外膜冠状动脉血管在冠脉循环系统中起传导运输作用，而微循环主要是调节心肌的血流灌注，在心肌供血方面起着重要作用。打比方说：在将物资运往某一城市送到千家万户时，高速公路相当于心外膜大血管；而通往每一个家庭的小巷小道所组成的系统就是冠脉微循环。从功能上来说，冠脉微循环是整个冠脉心肌细胞氧交换的最终场所，其作用至关重要。

　　严道医声网：冠脉微循环障碍（CMVD）可以通过哪些检查进行评估？

　　梁春教授：对心外膜大血管的评估手段很多，冠状动脉造影、血管内超声、腔内影像等，可以对血管内斑块的性质、功能呈现得非常清楚。但是对CMVD，目前仍然缺乏直接的评估方法，主要通过一些间接方法来进行评估。目前分为两类：(1)以磁共振、PET-CT和核素为代表的无创评估方法。这类评估方法只会体现心肌的缺血情况。(2)冠脉血流储备分数（CFR）和IMR冠脉微循环阻力指数为代表的有创评估方法。这类评估方法是利用冠脉两侧的压力，借助药物作用使远端冠脉微循环得到充分扩张，通过公式来计算出来的。

　　目前对CMVD还没有形成一个从病因－机制－诊断－治疗的完整链条，尤其在机制和评估上仍然存在很大缺失。但是，随着技术和以上评估方法的发展，冠脉微循环在临床上也取得了一些进展。目前临床上对冠脉微循环的诊断主要采用排除法。例如：有典型心肌缺血，类似心绞痛、胸痛症状的患者，如果冠脉造影正常，未发现动脉大血管造成心肌缺血的证据，可以通过整体评估和CFR进一步诊断是否存在CMVD。一些流行病学的证据提示：如果患者冠脉微循环存在障碍，其五年生存率及预后都会相对较差。

　　严道医声网：CMVD有哪些类型？

　　梁春教授：2014年，欧洲临床诊断中将CMVD分为四个类型：(1) 合并心外膜冠状动脉阻塞病变的CMVD。可见于稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征；(2)不合并心肌和心外膜冠状动脉阻塞病变的CMVD。此类病变多伴有传统的冠心病危险因素；(3)合并心肌疾病的CMVD。多见于原发性心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病）、继发性心肌病（高血压心脏病），由于壁内小动脉的不良重构所致；(4)医源性CMVD。多在冠状动脉内介入治疗后发生，如粥样斑块碎片或血栓脱落所致的远端血管微栓塞。

　　严道医声网：导致CMVD的危险因素有哪些？

　　梁春教授：导致CMVD的危险因素分为两类：(1)传统导致冠状动脉疾病的危险因素。如高血压、高血脂、糖尿病；(2)还有另外一种专门针对微循环，导致其进一步倾向于该疾病的危险因素。现在比较明确的是雌激素缺乏、焦虑、抑郁、肥胖等。在临床上我们要关注一些人群，比如说合并糖尿病、绝经期以后雌激素减少的女性、有高血压或心肌肥厚基础、进行过急诊PCI手术的患者等。这一部分人群大血管没有明显的异常情况时，首先要考虑有没有CMVD。

　　严道医声网：对于CMVD，主要的治疗手段有哪些？

　　梁春教授：结合CMVD的病理生理学机制和患者的临床表现，应该采用“阶梯性”的治疗方式。首先，针对其相关的冠状动脉疾病危险因素的治疗，采取保护内皮功能的措施，这是基础。第二步，采用传统的抗心绞痛药物，如钙拮抗剂、β受体阻滞剂等，进行个体化治疗。第三步，较新的抗心绞痛药物，比如说钾离子通道激活剂，还有伊伐布雷定和雷诺嗪。如果以上治疗方法后效果仍不好，要针对患者采用一些抗抑郁、抗焦虑的药物。如果还是没有效，就需要采取一些对神经阻断的方法，即镇痛及行为学治疗。主要针对症状顽固，导致生命危险严重的患者及情况。另外，一些证据表明体外心脏反搏治疗对CMVD也有一定作用。这是西医标准的治疗方式。

　　近年来，中国结合自己的特色采用传统中医药治疗CMVD也取得了一些进展。目前在基础和临床上都有相应的研究开展并进行评估，但还没有很高质量的治疗CMVD的中药，大部分是小的临床个案和小规模的临床经验。

　　由我院和宁波市第一医院牵头在国内开展了多中心的随机对照研究。该研究专门针对冠脉微循环导致的冠脉慢血流特殊人群，探讨中药麝香通心滴丸的效果。在导管室采用CTFC即TIMI帧数进行现场评估，指标比较直观和客观。目前已经陆续开始入选病人。希望通过我们正在开展的研究，能够回答中成药对CMVD疗效性的问题。

　　目前，欧洲、美国等都在制订制订专门针对CMVD的指南。同时也把CMVD作为冠心病的补充诊断，这也从另一个角度体现了对冠脉微循环的重视程度。