健心知著
2025.06.11
第479期
基于多腔室心肌变形的主动脉瓣狭窄心脏损害新分期系统：以斑点追踪超声心动图为工具的验证研究
刘健、柏庚、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
主动脉瓣狭窄（AS）患者中，心脏损害的早期评估对预后至关重要。传统超声心动图难以精准识别亚临床心肌损伤，而斑点追踪超声心动图（STE）衍生的多腔室心肌变形参数可更敏感地反映心肌功能变化。该研究开发了一种基于多腔室心肌变形的AS心脏损害新分期系统，证实其对中重度AS患者的风险分层效能显著优于现有的分级系统，为临床早期干预提供了新工具。
文章介绍
本研究首次在中重度 AS 患者中，通过双队列验证基于多腔室心肌变形的新型心脏损害分期系统，为AS患者的预后评估提供了更精准的策略。该文章于2025年1月发表于《European Heart Journal - Cardiovascular Imaging》杂志。
研究方法
本研究为前瞻性队列研究，采用两个独立队列开发和验证主动脉瓣狭窄（AS）患者的瓣膜外心脏损伤新型分期系统，包含建模队列（654 例中重度 AS 患者，中位年龄 82 岁，51% 男性）和验证队列（237 例，中位年龄 77 岁，55% 男性）。纳入标准为至少中度AS（主动脉射流峰值速度≥3 m/s或平均跨瓣压差≥20 mmHg或主动脉瓣面积≤1.5 cm²）。排除标准包括图像质量差、中重度二尖瓣狭窄/主动脉反流、既往心脏手术/介入治疗、心脏淀粉样变性、梗阻性肥厚型心肌病及关键临床数据缺失。
采用STE测量左心室整体纵向应变（LVGLS）、左房峰值纵向应变（PALS）和右室游离壁应变（RVFWS），通过 ROC 曲线确定最佳截断值（LVGLS<15%、PALS<13%、RVFWS<19%），将患者分为 5 期：Stage 0：无左心损害（LVGLS≥15% 且 PALS≥13%）；Stage 1：部分左心损害（LVGLS<15% 或 PALS<13%）；Stage 2：明确左心损害（LVGLS<15% 且 PALS<13%）；Stage 3：无右心损害（RVFWS≥19%）；Stage 4：右心损害（RVFWS<19%）。主要终点为全因死亡率，次要终点为全因死亡率和心衰住院复合终点。
研究结果
建模队列：
共有1045名中度至重度AS患者接受了筛查，其中654名患者被纳入最终分析。根据新的心脏损伤分期方案，处于最晚期心脏损伤阶段（即≥3期）的患者年龄更大、症状更明显，具有更高的显著慢性肾病患病率、更多既往缺血性心脏病史、更多心衰住院史以及中重度MR和TR的更高发生率，此外，≥3期的患者表现出更大的左室尺寸、更高的左室收缩和舒张功能障碍发生率、更高的PASP以及更差的LVGLS、PALS和RVFWS（P<0.001）（表1）。
表1：研究人群的特征
在中位随访11个月期间，共记录111例死亡和51例心衰住院事件。325例（50%）患者在随访期间接受了主动脉瓣置换术（AVR）。未接受AVR治疗的患者死亡率更高（25%，中位生存时间260天），而接受AVR治疗的患者死亡率为（9%，中位生存时间371天）。根据新分期方案的Kaplan-Meier分析显示，在2年随访中，每个心脏损伤阶段的心血管事件发生率显著高于0期（P<0.001），即使在 AVR 时间进行截尾后，这些发现也得到了证实（图1）。在Cox回归分析后，新的分期方案仍然与主要终点[调整后HR（aHR）：1.28；95%CI：1.10-1.48；P=0.001]和次要终点（aHR：1.28；95%CI：1.13-1.45；P<0.001）的风险增加独立相关（表2）。
图1：Kaplan-Meier分析图：主要终点（A）和次要终点（B）的生存曲线；以及在主动脉瓣置换时间截尾的主要终点（C）和次要终点（D）生存曲线
表2：新分期方案与预后的关系
根据 ROC 曲线分析（图 2），新的分期分类与主要终点 [0.67 (95% CI 0.62–0.73)] 的关联显著强于 Généreux [0.62 (95% CI 0.56–0.67); P=0.002] 和 Tastet [0.64 (95% CI 0.58–0.70); P=0.041] 提出的分类。同时与次要结局 [0.69 (95% CI 0.64–0.73)] 的关联也显著强于 Généreux [0.64 (95% CI 0.59–0.68); P=0.014] 和 Tastet [0.64 (95% CI 0.60–0.69); P=0.047] 的分类（图2）。
根据新的分期系统，396 名重度 AS 患者中，31.8% 处于 0 期，21.2% 处于 1 期，16.9% 处于 2 期，9.1% 处于 3 期，21.0% 处于 4 期。Kaplan–Meier 分析显示，在该组患者中，累及右心室（RV）的阶段发生不良事件的风险更高（图 3 A 和 B）。在多变量分析中，新的心脏损伤分期与重度 AS 患者的全因死亡率（P<0.001）和复合终点（P<0.001）显著相关。258 名中度 AS 患者中，38.4% 被归类为 0 期，21.3% 为1期，9.3% 为2期，15.1% 为3期，15.9% 为4期。处于2期和4期的患者发生心血管事件的风险是 0 期患者的五倍（图3C和D）。
外部验证：
验证队列根据提出的分期系统分为五个阶段，在中位 13 个月的随访期间，发生了 87 例死亡和38例HF住院。Kaplan–Meier 分析显示，2期和4期的2年事件发生率最高（P<0.001），提出的分期方案在 2 年时与两个终点的相关性均强于 Généreux和Tastet的方案（P<0.001），并且在重新分类分析中显示出增加的预测价值。
图2：比较提出的和先前报告的分期模型在 2 年时主要 (A) 和次要 (B) 终点的时间依赖性 ROC 曲线
图3：重度 (A 和 B) 和中度 (C 和 D) 主动脉瓣狭窄患者主要和次要终点的 Kaplan–Meier 分析
结 论
这项多中心研究表明，一种整合了通过二维斑点追踪超声心动图（2D-STE）评估的多腔室心肌形变的新型分期分类法，能够提供超越既往用于评估主动脉瓣狭窄（AS）严重程度的分期系统的增量预后价值。这种新型分期模型有助于识别中重度AS患者的早期心功能不全，从而有助于早期干预或更严格的随访，尤其是对于高风险患者。
讨论
本研究首次整合 LV、LA、RV 多腔室应变参数，构建了 AS 心脏损害的新型分期框架，填补了传统影像评估的空白。其优势在于通过无创超声技术实现对心肌功能的定量分析，且纳入了症状性与无症状性 AS 患者，临床适用性广。但研究为回顾性单中心设计，样本量有限，且应变测量依赖特定软件和操作经验，未来需多中心前瞻性研究验证，并探索其对治疗决策的实际影响。