冠状动脉是为心脏供血的主要血管，正常成年人冠状动脉的主干内径约3~5mm，然而部分患者冠状动脉粗大，其主干或者其分支与心腔或大血管之间形成异常的血管连接，这种疾病就是冠状动脉瘘（coronary artery fistula，CAF），患者中多为先天性发育异常，发病率为0.1%-0.2%。临床发现，未经治疗的中大型CAF存在扩大的可能，进而引发心腔扩张、心肌缺血、呼吸困难等后遗症。外科手术治疗需要在开胸体外循环下进行冠脉瘘修补，手术创伤大，更重要的是心脏停跳下瘘口修补后可能存在侧枝或残余漏口分流。随着技术的进步，CFA的治疗越来越多地采用经导管入路封堵方法（常见的不同入路方式见下图）。本期我们分享一例罕见的右冠状动脉迂曲、粗大，且与左心室相通的冠脉瘘封堵术，期待同各位老师共同探讨。
经导管冠状动脉瘘封堵术示意图
A. 经动脉入路。输送系统从瘘管起始口送入释放封堵器。B. 经静脉方法。输送系统从瘘管出口位置送入然后释放封堵器。C. 动静脉环路（AV-LOOP）。用于较大且曲折迂曲的瘘管中，可以借助抓捕器形成AV轨道，以最大限度地支持导管和封堵装置输送。
[引自J Am Coll Cardiol Intv 2021;14:1393–1406]
患者基础信息
男性，15岁，主诉：发现心脏杂音1月，超声显示：右冠状动脉舒张期向左室分流，二尖瓣反流（少量），EDV: 164ml, ESV: 61ml, EF:63%, FS:34%, SV:104ml. 初步诊断：右冠状动脉左室瘘，心功能II-III级（NYHA分级）
术前CTA影像测量
术前3D模型感兴趣位置直径测量：
右冠状动脉主干13.2*12.5mm, 左心室瘘口15.9*14.5mm, 冠脉瘘拟封堵位置：10.1*7.5mm，15.0*13.1mm
本病例中冠状动脉瘘起始于右冠状动脉，绕过瓦氏窦沿二尖瓣环位置半圈后在二尖瓣P2P3交界下方与左心室相通，于瘘管起始端近端14.9mm处发出发出一根正常的右冠状动脉，同时于起始端近端28.6mm处可见血管锐角成角，合并血管折叠（红色大箭头处）。
术前3D数字模型图
术前3D打印模型
（注：粉色区域为冠状动脉瘘）
手术策略
考虑患者瘘管粗大迂曲，优选经股动脉入路超选右冠状动脉，导丝出漏口后在升主动脉以远经抓捕器建立AA-LOOP，即经股动脉-右冠-左心室-主动脉瓣-升主动脉-股动脉的股股环路，以便于经LOOP导入输送鞘管，完成封堵。
拟经右冠开口行顺行封堵。为避免近端分流血管远期进行性扩张，拟采用双AVPII血管塞，序贯封堵长段异常分流血管。根据术前测量及3D打印模拟，拟选择14~18mmAVP-II血管封堵器。
术中操作
主动脉根部造影显示粗大右冠并分流至左心室显影。
经右侧股动脉在5F单弯导管引导下将260cm泥鳅导丝送至右冠状动脉开口，导丝序贯通过瘘口-左心室-主动脉瓣-升主动脉，
经左侧股动脉在MPA导管引导下将抓捕器放置于无名动脉，抓捕泥鳅导丝，建立轨道
送入14mmAVP-II血管封堵器并定位释放
造影检查封堵位置及封堵效果
释放16mmAVP-II血管封堵器
术后造影提示封堵器位置良好
术后转归
手术顺利，共计1小时10分钟，术中出血20ml，造影剂150ml，安全返回病房，心率56次/分，血压130/76mmHg
术后3D数字模型图
小结
1.临床中利用心血管医学影像技术清晰展现病变形态结构，同时在二维和三维空间实现多维度的精准测量，促进对CAF疾病形态的评价；
2.个性化3D打印的模型可用于直观的展示复杂的瘘管和模拟研究器械的植入，通过观察封堵器系统与模型之间的相互作用完善术前规划；
3.对于CAF中瘘管粗大、走形复杂的病例，通常需要根据实际情况建立轨道通路送入封堵器手术；
4.微创经导管封堵手术较外科体外循环手术明显降低风险，患者术后症状改善明显，远期效果需要进一步随访。
