健心知著
2025.05.30
第476期
达格列净在接受经导管主动脉瓣置换术患者中的应用价值
刘健、毕鹏飞、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic-Valve Implantation,TAVI）已成为严重主动脉瓣狭窄的主要治疗手段，但术后患者仍面临较高的心衰再入院风险。钠-葡萄糖共转运蛋白2（Sodium-glucose cotransporter 2 ,SGLT2）抑制剂已被证明能够降低心力衰竭患者的住院风险，但其在TAVI术后患者中的安全性和有效性仍缺乏临床试验证据。
文章介绍
本研究为一项多中心随机对照试验，首次系统地评估了达格列净在TAVI术后患者应用的疗效和安全性，研究的主要终点为1年随访期内的全因死亡和心衰恶化，本研究于2025年3月发表于《The New England Journal of Medicine》杂志。
研究方法
1.研究对象
纳入标准：患有严重主动脉瓣狭窄并接受TAVI治疗的患者，且满足以下条件之一：既往发生过与主动脉瓣狭窄相关的急性心力衰竭、中度肾功能不全（eGFR＜40ml/min/1.73m2）、糖尿病、左室射血分数≤40%。
排除标准：具有达格列净使用禁忌证、使用磺脲类药物或SGLT2抑制剂、收缩压＜100mmHg、舒张压＜50mmHg、严重肾功能不全（eGFR＜25ml/min/1.73m2）、慢性膀胱炎或反复尿路感染（过去一年内≥2次）。
2.分组
随机分组：患者以1：1的比例随机分配到接受达格列净（剂量为10 mg，每日一次）联合标准治疗组和仅接受标准治疗组。
3.研究终点
主要终点：全因死亡和心衰恶化的复合终点。
关键次要终点：主要终点各组成部分的发生率、心血管死亡、心衰住院或心血管死亡，以及心衰复发入院总次数的复合终点；
安全性终点：症状性低血压、严重低血糖、酮症酸中毒、生殖道或泌尿道感染、坏死性筋膜炎和非创伤性截肢。
研究结果
1.研究人群及随访情况
本研究共纳入了1257例患者，其中620例被分配到达格列净治疗组，637例被分配到标准治疗组，排除失访等因素后，分别有605和617名患者接受统计分析。患者的基线特征见表1，达格列净组患者的冠状动脉疾病发生率和NT-proBNP水平更高，其余基线特征无统计学差异。
表1：纳入患者的基线特征
2.临床结局
2.1主要终点
达格列净组和标准治疗组分别有91例（15.0%）和124例（20.1%）患者发生全因死亡和心衰恶化（HR：0.72；95%CI：0.55-0.95；p=0.02）（表2和图1A），提示达格列净组复合事件的发生率显著降低。
2.2次要终点
达格列净组和标准治疗组分别有47例（7.8%）和55例（8.9%）患者发生了全因死亡（HR：0.8；95% CI：0.59-1.28），二者无统计学差异（图1B）。达格列净组和标准治疗组分别有57例（9.4%）和89例（14.4%）患者发生心力衰竭恶化（HR：0.63；95% CI：0.45-0.88），提示达格列净组心力衰竭恶化的发生率显著降低（图1C）；达格列净组和标准治疗组分别有61例（10.1%）和85例患者（13.8%）发生了心衰住院或心血管死亡的次要复合终点事件（HR：0.71；95%CI：0.51-0.98）（表2）。
亚组分析显示，无论年龄、性别、糖尿病状态，达格列净均具有明显获益（图2）。
表2：纳入人群的临床结局
图1：纳入人群的主要终点
图2：主要终点的亚组分析
2.3安全性
达格列净组和标准治疗组分别有1.8%和0.5%的患者发生泌尿系感染（p=0.03）；低血压的发生率分别为6.6%和3.6%（p=0.01），其余不良反应二组间无统计学差异。
结 论
对于接受TAVI治疗的高心力衰竭风险的老年主动脉瓣狭窄患者，达格列净联合标准治疗能显著降低1年内全因死亡和心衰恶化的发生率，且安全性总体可控。
讨论
本研究首次在TAVI术后的高龄人群中验证了达格列净的疗效和安全性，为SGLT2抑制剂在瓣膜病和高龄患者中的应用提供了临床试验证据。但该研究仍存在一定的局限性：首先，该研究的纳入人群均为西班牙患者，限制了在其他种族的外推性；此外，该研究的随访时间较短，难以评估达格列净治疗对患者远期预后和其他并发症的影响 ，未来应开展针对不同人群的多中心随机对照试验，并开展长期随访（＞1年）评估达格列净的持续获益与安全性。