完全可降解支架Absorb是在坐过山车吗？
2017-05-24 10:34
PCR2017已落下帷幕，雅培的第一代完全可降解支架Absorb在此会议上的命运可谓一波三折，Absorb China, Absorb Japan2-3年的随访研究结果刚刚使人们对可降解支架重拾信心；由荷兰研究者牵头的AIDA研究（阿姆斯特丹 Absorb all comers研究）深入分析指出： Absorb的支架内血栓难以预测，其结论再次将Absorb推向风口浪尖，Absorb将来何去何从，前景堪忧。
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会议现场
Absorb的曲折命运：从期待，认可到被禁
Absorb是雅培生产的第一代完全可降解支架，早在2016年就开始了系列研究。前期结果显示，Absorb可以在3年左右几乎完全被吸收，被认为是人类PCI历史上的第四次革命。Absorb的系列研究结果一直受到广泛关注，也是每次国际会议的焦点。
2015年在TCT上公布的Absorb III 研究, 纳入美国及澳大利亚的2008名心肌缺血患者，对比Absorb BVS (n = 1,322; 1,385 lesions) 及最新一代的钴铬合金支架Xience (EES; n = 686; 713 lesions)。一年随访结果显示，在主要终点事件方面（如心源性死亡，靶血管MI，缺血所致血运重建），可降解支架不劣于EES 。正是基于此实验结果，在2016年3月进行的美国FDA投票中，大多数专家赞同BVS的使用，一致认为BVS的临床获益要超越可能的风险。同年7月，Absorb支架正式被美国FDA通过批准上市。适应证为：小于24mm，参考血管直径在2.5~3cm的冠脉病变。
即便如此，大家对Absorb增加支架内血栓的忧虑从未停止过。多个研究及荟萃研究结果显示：Absorb较EES增加了支架内血栓发生的可能。
在ACC2017上公布的Absorb III研究2年随访结果显示，Absorb靶病变失败风险及靶血管心肌梗死事件明显高于EES，尤其是可能或确定的支架内血栓是金属支架2倍！到目前为止，Absorb的临床应用被进一步收紧，欧盟限制Absorb仅应用于正在进行的临床试验及开放式注册研究；美国的FDA也贴上警示的标签：Absorb不能应用在小血管。
Absorb China和Absorb Japan试验：PSP+大血管 血栓无忧了吗？
Euro PCR大会上，高润霖院士公布了Absorb China三年的临床结果，Absorb BVS在置入患者体内三年内，延续了前两年的良好的临床结果，在靶病变失败率和支架内血栓发生率这两项指标上与XIENCE V支架相似：Absorb BVS的靶病变失败率为5.5%，XIENCE V为4.7%（p=0.68）；Absorb BVS组支架内血栓发生率为0.9%，XIENCE V组为0.0%（p=0.50）。在2-3年间，两款支架均未发生支架内血栓。高润霖院士将Absorb China的完美结果归功于大小合适的血管和优化治疗操作。 Absorb Japan的研究结果也同样理想，2-3年间仅1例发生支架内血栓，总体时间发生率仅为1.6%。
严格遵守PSP原则即充分的预扩张，合适大小的血管（2.25mm） 以及完全后扩张（15atm），被认为是改善远期预后的关键。
AIDA研究的深度解析 ：结果令人茫然
继Absorb III 2年随访结果引发关注后，荷兰AIDA研究出于对Absorb的安全因素的担忧，在2年随访时提前公布结果并于今年3月发表于新英格兰杂志。结果显示：Absorb患者术后2年间明确支架内血栓高于对照组5倍。明确及可疑血栓在Absorb为3.5%；而在XienceV组仅 0.9%，术后出现的ACS患者中； 55%与支架血栓相关，明显高于Xience V，同时靶血管出现MI的比率也增高。 Absorb的支持者Greg Stone教授认为Absorb的风险与操作技术相关，选择合适的血管大小，严格遵守PSP流程，靶血管的发病率会明显下降。
但AIDA研究的结果并不支持这个假设：AIDA研究人群来源于非随机的真实世界，病变源杂，术者往往采用较激进的策略，如充分的预扩张及后扩张。
在PCR 2017上，Wykrzykowska医生报告了AIDA研究的深入分析，指出无法发现任何预测支架内血栓的相关因素。例如以血管大小进行分层时：即使血管直径大于2.75mm， 其支架内血栓发生率仍较高。同样，无论ACS及非ACS患者，血栓发生率亦升高。无论在试验初期还是试验后期，即使术者更有经验，血栓的发生率也均增加。尽管大多数人认为，血管腔大小是血栓的决定性因素，研究中，血管直径小于2.25mm的220名患者，仅有3人出现支架内血栓，与对照组相比并未增加血栓的发生，临床结果也与大血管无差异（2.9 %, 3.3% P = 0.67)。即使在风险较低的病变（如低syntax 评分）中，Absorb 的血栓发生率为 1.1%， 远高于Xinence V的血栓发生率（0.3 %）。即便严格遵守PSP原则，血栓在两者的发生比率仍然没有明显区别。研究者认为，可降解支架的吸收机制远比我们想象的要复杂，很多本质性的东西我们还未弄清。
失望不等于绝望
尽管Absorb的表现饱受争议，目前认为其整体的临床效果不如二代的DES，但可降解支架的前途并非一片晦暗。改善其临床表现的关键是工艺的改善，目前的可降解支架厚度为154um，远高于Xinece V 等二代 DES，且通过性，可扩展性均不理想。
据透露，Absorb明年有可能上市更薄，扩展性更好的新型支架。我们期待随着工艺的改善会得到更好的临床结果，同时也期待国产支架如Neovasc以及Xinsorb试验结果的公布。安贞医院作为国内可降解支架的试验中心之一，在试验中严格遵守PSP原则，所以，在目前短期的随访过程当中尚未发现支架内血栓病例。同时，高润霖院士在PCR会议当中所强调的术后充分的DAPT，甚至是超过两年的DAPT或许是改善可降解支架临床预后的一种选择。