EuroPCR 热点评论 TOPIC试验 ： ACS-PCI 一月后氯吡格雷替代替格瑞洛等效、安全、省钱
2017-05-19 14:08
特邀作者：北京安贞医院 刘巍
今年是第一例PCI诞生40周年，2017 EuroPCR会议上的冠脉会场仍是重中之重。周二在热点会场公布的TOPIC试验，更是吸引了全世界的目光。
会议现场
TOPIC: ACS-PCI 后一月能否更换双联抗血小板药物策略？
尽管TOPIC试验是一个单中心的随机对照研究，但却展示了一个所有PCI术者都关心的主题： ACS-PCI 术后一个月，能否将新型的抗血小板药物（替格瑞洛或普拉格雷）替代为氯吡格雷。
新型P2Y12 受体拮抗剂的问世，无疑是过去仅十年间冠脉领域最大的进展之一。随着PLATO试验及TIMI 38 试验的公布，新型的P2Y12 受体拮抗剂替代或者优于氯吡格雷作为双联抗血小板药物选择已经成为欧美指南的强力推荐。 尽管强烈的证据显示：替格瑞洛或普拉格雷可以降低硬终点事件，但长期应用的主要问题在于高额的花费及出血比率的增加。很多中心其实已经尝试在替格瑞洛或普拉格雷应用一段时间后更换为氯吡格雷，但缺少试验证据。
TOPIC试验证实： ACS-PCI后1月更换双联抗血小板的治疗策略可以保持其抗缺血事件的临床效果，但降低出血风险，而且减少费用。 试验结果证实了部分的临床实践，但却向目前的指南提出了挑战。
TOPIC：试验设计
TOPIC 试验由法国医生Cuisset 在EuroPCR 周二的热点研究公布，并同步发表于欧洲心脏病学杂志。
Cuisset 及其同事在其中心随机将其中心的646 ACS 并应用普拉格雷或替格瑞洛作为双联抗血小板药策略的患者在PCI-ACS1个月后随机分为两组，继续应用新型P2Y12受体拮抗剂 (n = 323)及更换为氯吡格雷 (n = 323) 。最初43% 患者应用替格瑞洛， 57% 患者应用普拉格雷，大多数采取桡动脉入路，91% 患者应用DES。
随机一年后，联合终点事件 (死亡，紧急血运重建，中风， BARC ≥ 2 出血) 在更换 DAPT 策略组降低近1半 (26.3% vs 13.4%; HR 0.48; 95% CI 0.34-0.68)，缺血事件在两者间无差异(11.5% vs 9.3%; HR 0.80; 95% CI 0.50-1.29), 但中重度出血（BARC ≥ 2 bleeding）在更换DAPT策略组明显下降(14.9% vs 4.0%; HR 0.30; 95% CI 0.18-0.50)，所有 BARC 定义的出血及TIMI定义的轻度出血在更换 DAPT 组明显下降， TIMI 定义的严重出血在两者间无明显差异。
更换策略更优越
试验公布者Cuisset 医生指出，在ACS-PCI后1个月更换普拉格雷或替格瑞洛为氯吡格雷的DAPT策略优于沿用至12个月。 本研究有重大的临床意义，一方面ACS发生后1月内的缺血事件高风险，虽然应用更强的抗血小板药物可以降低支架内血栓等风险，事实上，更多的患者因为出血时间发生而复诊。试验证实早期更换DAPT策略并持续一年同样有效但更安全。 另外一年下来这种新型的抗血小板治疗策略可以明显的减少患者的费用，同样在新闻发布会上他也风趣的说也许对于他的单中心试验结果，不会取悦于某些药企。
研究将挑战指南
在讨论环节中，印度医生Kaul高度赞扬了本研究为“最明智的尝试”验证了很多介入专家心中的假设。但Kaul也对试验设计提出了一些质疑：如样本量计算，出血定义和目前的临床试验如TRYTON 及PLATO并不一致，特别是在联合终点事件中并没有包括再次血运重建。Cuisset 指出在试验设计时已经广泛探讨此问题，最终研究者决定将事件缩窄到紧急的血运重建临床意义更大。
我国著名专家阜外医院的高润霖院士也高度赞扬了TOPIC 研究，并指出，实际上在中国很多中心已经采取这种更换策略，尤其是新型抗血小板用药在中国并不能报销，所以这将降低患者的重大的经济负担。
讨论专家也认为：此试验的公布将使指南制定者重新审视。
对TOPIC的争议
尽管试验结果的公布获得广泛的赞同，但是也难免受到争议。美国专家Dean Kereiakes, 指出他当初也想为美国FDA设计类似的试验，但一个疑问是对于存在基因多态性的患者，过早的更换为氯吡格雷可能会使DAPT效力明显减弱，所以建议更换药物前行CYP2C19基因检查。
Kereiakes 也提出，在试验的联合终点时间中并未包括心梗，而DAPT 研究中我们可以看到延长DAPT一年以上（12-15个月）可降低53% 的心梗发生。所以过早的更换效力较弱的氯吡格雷有增加发生心梗的风险。另一位德国专家 Marco Valgimigli也对试验结果也有所质疑（样本量太小，风险区间太大), 他认为至少目前不会对他的实践有更多影响。
TOPIC与东亚悖论
我们知道东亚人群的CYP2C19基因存在缺陷者较多，但出血事件发生率高及血栓发生率低即东亚悖论。此试验的公布将对中国临床试验起到至为重要的影响。正如高润霖院士所讲，我们正在做此实践但缺乏证据，我们期待更多来自本土的证据指导一个合理、经济、安全、有效的双联抗血小板策略。