第38届美国心律学会（HRS）年会在密歇根湖畔美丽的城市芝加哥如期举行，吸引了全世界的心律失常与心力衰竭等领域的从业者前来交流、朝圣。心脏再同步化治疗（CRT）是集心衰和心律失常治疗（包括心脏性猝死的防治）于一身的重要治疗手段，自然在HRS峰会上依然成为大家关注的重点和热点。然而，CRT的概念、疗效、技术等已日趋成熟，渐入瓶颈，因此似乎缺乏实质性的进展和突破。但细细品味此次HRS峰会上心脏同步化治疗领域的一些内容，仍有大浪淘沙可得金的感觉，也有一些新的思考。
1. 由CRT日趋严格的适应症引发的QRS波形态与时限的思考
多年来诸多临床试验的相继公布，使大家越来越认识到完全性左束支传导阻滞（CLBBB）患者和女性患者是CRT具有良好反应性的重要因素和主要获益人群。世界范围内各国指南和共识中关于CRT的适应证中只有伴CLBBB的心衰患者才有I类适应症，且只有符合QRS波群宽度150ms以上这样这极为严格的要求才能作为I类推荐，而对于120-150ms之间的则只能进入II类推荐，而且ESC2016的心衰指南已规定QRS波群宽度小于130 ms者不建议CRT。这样的推荐到底合不合理呢？
实际上，此次HRS会议上，来自德国Angelo Auricchio在报告中提到，关于CLBBB的诊断上，ESC、AHA规定QRS时限≥120ms即可，而Strauss的标准则认为男性应该≥140ms，女性应该≥130ms。这提供了一个信息，那就是男女性别的差异会带来QRS波时限的差异。而我个人认为近年来发表的诸多临床研究的分析发现女性患者的CRT反应率明显高于男性，其背后深层次的原因可能就与QRS波群时限的性别差异密切相关，而非单纯的性别本身的差异。由此我们也引发出其他可能影响QRS波群宽度相关因素的思考。例如，已有一些研究显示体重和胖瘦程度会影响QRS宽度，Karaca O等也研究证实以体重指数（BMI）校正的QRS波宽度可预测CRT的反应性。由此，对于目前指南统一的QRS宽度标准是否适合所有人群笔者提出质疑。当然，目前还需要更深入的研究去逐步证实个体化的QRS宽度选择是否可对患者带来益处。
2. 由心衰伴房颤行房室结消融引发的心脏同步化治疗的思考
CRT对QRS波增宽的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的益处已毋庸置疑，而此类患者若合并有房颤，则将因为双室起搏比例的下降而使CRT的疗效大打折扣，甚至对一些植入CRTD的患者将显著增加不正确的电治疗的机会，增加病人痛苦降低其生活质量的同时，也增加了患者的死亡风险。而目前为了提高双室起搏比例常用的办法主要有两种：其一是强化心室率控制的药物治疗；其二是房室结消融。虽然大部分医生都知道通过药物控制心率欲使起搏比例达到95%以上的难度是相当高的，能达到此比例的患者数量相当有限，这有房颤本身的问题，还与心衰严重程度、患者对控制心率药物的耐受性、日常活动对心率的影像等诸多因素密切相关。因此从理论上讲房室结消融是最有效提高双室起搏比例的方法，但作为一种有创，损伤性的操作，虽明其理但却又少有人去做。究其原因还是对起搏依赖以及远期安全性等的担忧。
抛开上述一些非客观的因素，我们来客观地看看房室结消融在心衰患者心脏同步化治疗中的价值如何。早在2006年Gasparini M等（J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 734-43.）就证实房室结消融可显著改善患者心肌重构及心脏功能。其后的一些多中心研究如MILOS研究（Eur Heart J. 2008;29:1644-52.）、CERTIFY研究（JACC Heart Fail. 2013;1:500-7.）也均证实了房室结消融对患者心功能及预后的价值。此次HRS年会上，诸多学者再次强调了房室结消融对CRT装置植入患者的重要性。而且，来自意大利的学者 GaspariniM再次在大会上作了主题演讲，介绍了一项研究。该研究评价的是CRTD植入患者，在伴有永久性房颤的心衰患者，比较房室结消融于最佳药物治疗之间恰当的电治疗与不恰当的电治疗的差异，并与窦律患者的电治疗情况进行了比较。结果显示；1、所有原因的电治疗方面，房颤+房室结消融组最低，窦律组次之，房颤+药物治疗组最高（组间比较均有差异）；2、不恰当的电治疗方面，最低的仍然是房颤+房室结消融组，窦律组次之，房颤+药物治疗组仍然是最高的（组间比较均有差异）；3、在恰当的电治疗方面，结果依然是一致的吻合。结合前面的这些研究，给我们重要的信息就是，CRT（D）装置植入伴有房颤的患者，房室结消融势在必行。
除了CRT以外，今年HRS会议上希氏束起搏成为一颗耀眼的新星，几乎每天均有希氏束起搏的专场，而且几乎每场均是座无虚席，一座难求。来自中国温州医学院附属第一医院黄伟剑教授团队带来的研究证据以及其他国家一些数据显示，心衰伴房颤患者，无论是否合并QRS增宽，均展示了希氏束起搏的巨大潜能，显示出房室结消融联合希氏束起搏对该类患者的显著疗效。此外，开发新的电极以及电极传送装置，降低希氏束起搏的技术门槛，提高其成功率和远期疗效也很重要。据悉每队公司已经在现有的3830电极基础上开发出头端螺旋更长（达3mm）的3830电极（是否仍然称为3830电极或是给予新的名称尚不知道）的螺旋电极，从而达到经右侧旋至左侧的效果，利于实现左束支的起搏。当然，更长时间、更大规模的多中心希氏束起搏临床研究的开展迫在眉睫，我们也期待该方法能给更多此类患者带来福音。
3. 左室电极植入部位的思考
其实关于CRT中左室电极的植入位置问题已经是老调重弹了，但今年HRS会议上还是老调弹出了一些新曲。目前传统的方法通常是集中在几个方面：1、避开瘢痕；2、避开心尖；3、尽量放置在左室最迟激动部位或尽量接近最迟激动部位。但也提到一些其他的可考虑的办法。例如，如果冠状静脉靶血管结构异常，植入有困难时，可选择心外膜植入或经内膜穿间隔左室电极植入，或是前面提到的改为希氏束起搏。但在很多心脏植入器械植入量比较小、经验不够丰富的中心，还没有常规开展特殊起搏术式的情况下，经冠状静脉系统途径植入左室电极，经静脉途径右心室心尖部植入右室电极仍然是最为安全的传统方法。
在此次会议上，为了实现左室电极的部位优化选择，还有很多学者提到了借助各类影像学技术实现左室电极植入靶血管选择。如心脏磁共振技术、电解剖标测技术、磁共振与电标测的融合技术、电激动标测与机械激动标测技术等。
总而言之，任何技术创新都是取之于民用之于民的。其源动力是患者疾病治疗的需求，而医生和科技工作者与患者共同面对疾病，基于对一个个疾病堡垒的攻克之心，对技术精益求精，不断进取之心，才有了当代医学技术的日新月异。心力衰竭、心房颤动，作为21世纪心血管领域最后的两座堡垒，全世界的同行为此做出了很多的努力，也取得了巨大的进步，但离攻克尚有很远的路要走。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！