罗建方：山重水复疑无路，柳暗花明又一村
2017-05-12 10:04
严道医声网讯：
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美国心血管造影和介入学会会议（SCAI 2017）于美国新奥尔良市当地时间2017年5月9日-13日隆重召开，本届SCAI会议期间，数名受邀的中国心血管病专家在大会学术报告和客观点评中一展大家风采。其中，来自广东省人民医院的罗建方教授代表中国FSCAI团队发言《RCA CTO Intervention When East Meets West》，分享了一例BridgePoint技术正向开通CTO的精彩病例，这也是罗建方教授继在2016TCT的ADR病例分享后，又一次在国际大会上分享运用新技术的经验。
罗建方教授 SCAI 2017 大会讲课
病例概述
病史资料：
男性，83岁；
“胸闷不适3月余”收住院，高血压，脑梗塞；
入院检查：心率72次/分，血压124/70mmHg，Cr 122umol/L，TNI（-）；
心电超声： LVEF 40%，心包积液少量；
患者因下肢肢溃疡伴感染，行双侧肱动脉入路，此前尝试一次PCI而未开通。
本次入院治疗右冠闭塞病变。术前造影：
针对造影特点：
右冠近中段以远完全闭塞，右冠近端有一直钩弯，桥侧枝繁多。
1. 近端纤维帽相对清晰
2. 存在钙化、迂曲成角
3. 闭塞病变长度≈20mm
4. Landing zone清晰
5. 有良好的侧枝循环
6. Landing zone区域清晰良好且无主要分支
7. 第一次尝试PCI失败
因此J-CTO评分>3分。
手术策略
谈到手术策略制定，国内外均有成熟的流程图。图1为欧美的Hybrid流程，强调手术过程的策略及时转换和高效率的开通闭塞段。图2为AP CTO club的流程图，强调手术中的详细操作和稳扎稳打；两者均强调，术前做好足够充分的手术备案。
图1：Hybrid流程
图2：AP CTO club的流程图
根据此患者的特点，制定了以下手术策略：
1. 正向导丝尝试Ture to ture 通过病变；
2. 如果导丝通过闭塞段，造影显示进入假腔，则采用Crossboss& Stingray系统的重回真腔技术或平行导丝技术；
3. 如果ADR无法实现，改为逆向PCI，进行R-CART技术进行开通。
手术过程
选用7FAL 1.0指引（欲8F而缺货），FLIDER XT-A寻微孔道，发现近端有一直钩弯，导丝较难通过，需对导丝塑型而越过弯度。继续前行进入假腔。此时上微导管，然而corsair无法通过此弯（指引导管支撑力不够而后退明显），选择暂时微导管不跟进。
近端的直钩弯弯度较大，若用crossboss，指引导管的支撑力不足，故采用平行导丝技术。选用Gaia 2nd 导丝进入病变，越过闭塞段，换体位显示极可能在真腔。
尝试跟进Corsair通过近端直钩弯，然而由于指引导管的支撑力不足而后退，导致整个系统被迫退出，2根导丝位置严重偏移和后退。
此时采用边支球囊锚定加强支撑，由于边支距开口很近，换用JR 4.0，边支球囊锚定，发现正向情况比之前困难，又因边支距开口过近，导丝无法更有效前行。鉴于暂时没有更强的指引导管，手术逆向的侧枝条件不错，决定转为逆向开通。
造影可见数条清晰可够逆向的侧枝：
选择经过前降支第一对角支的的一条侧枝循环，不断前行，经对侧造影和解剖分析确认，导丝进入静脉（极为少见的情况）。
又经多次尝试其他侧枝，发现均不连续，无法完成逆向操作。
此时手术陷入艰难处境。你会如何办？
经过器材调配，找来6F AL 1.5的指引导管（当时可获最强的支撑力），此时决定使用ADR策略，利用进入闭塞段，然后小心翼翼的使微导管corsair跟进，艰难越过直钩弯（指引导管支撑力加强）。
为避免重蹈第一次正向的覆辙，决定不使用crossboss，使用Corsair和knuckle技术代替crossboss（担心指引导管支撑力不够）。临近loading zone良好区域的C弯的处，此时换M12导丝（支撑力强），上stingray球囊，至远端充盈，利用了stingray球囊进行抽吸血肿后，准备穿刺。
然而，stingray wire 无法通过近端直钩弯，此时改用Pilot200塑形后进行穿刺（塑形弯度与stingray wire 的28度接近），穿刺未果。
换Fielder XT再次knuckle前行（knuckle在前stingray球囊在后）送至右冠远端平行段。
换用Gaia 3rd进行穿刺（Gaia 3rd 头端的弯度与stingray wire 的28度接近），1次穿刺成功，Re-entry成功。
撤出stingray球囊，用finecross 微导管进行交换强导丝，建立轨道。最后球囊预扩，植入3枚支架。Final Result：
术后点评：
1. 复杂的CTO病变，不管选择哪种策略都困难重重。对于每一个CTO都做好最艰难的精力准备，以及尽可能详尽的后备方案。
2. 本例病例的难点之一在于，右冠近端的直钩弯，其对导丝的通过、器械的输送大大增加难度，更需要强支撑力的指引导管的支持，所以CTO指引导管很重要，备8F一定是不会错的选择。
3. 本病例恰当地使用了knuckle导丝技术，避免了桥血管和分支的干扰，也避免了支撑力不足Crossboss无法推进的困境，对手术的成功至关重要。
4. 使用Crossboss &Stingray系统应结合病变条件灵活使用。此例由于右冠近端的大弯及指引导管支撑力的问题，未使用Crossboss。同样，stingray穿刺导丝无法通过，后改用Gaia 3rd 塑型后进行穿刺，经过2次尝试，最后在远端平行段穿刺成功，这是国际上仅有几例用Gaia 3rd穿刺成功的病例。也是对Crossboss &Stingray系统应用的拓展。
5. 从最初学习到熟练使用新型器械crossboss&stingray系统，再到对其原理和本质进行深刻的领悟和挖掘，也提高了自己对于CTO病变的整体认识，获益良多。