季晓平专访：建立专业心衰管理团队是我们的奋斗目标
2017-05-04 17:18
编者按：随着我国人口老龄化的加剧，心衰作为心血管病的严重和终末阶段，患者人数持续增长。更为严重的是，由于高血压、冠心病、糖尿病人群日益庞大，儿童和年轻一代肥胖、高血压、糖尿病人数日渐增加，心衰后备人群基数巨大，其危害甚至超过癌症。近日，在中国-中东欧国家医院合作联盟专科合作发展论坛期间，严道医声网就慢性心衰的治疗采访了山东大学齐鲁医院季晓平教授。
严道医声网：关于心衰的治疗，我们了解到，山东大学齐鲁医院率先在全国成立了“心力衰竭学院”，能否请您介绍一下这方面的情况？
严道医声网：我们知道，心力衰竭5年存活率与恶性肿瘤相仿。能否请您谈谈，造成这一状况的主要原因有哪些？在慢性心衰的规范化诊疗方面，现在亟需开展哪些工作？
严道医声网：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)与β受体阻断剂被医生称为心衰治疗的黄金搭档。但这两种药物并不是每个心衰患者都能耐受的。在更好地发挥药物治疗的效果方面，您在临床中有哪些经验可以分享？
严道医声网：慢性心衰患者的长期管理不仅仅是初诊医生一个人的责任，包括心衰专科医生、全科医生及基层医生、护士、康复治疗师等围绕病程进展的多个医疗角色，形成一个立体的心衰管理团队，在此方面您有什么建议和好的经验？
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严道医声网：近年来，有关专家对慢性心衰的治疗进行了很多探索，但在临床上，慢性心衰患者的长期管理方案尚无很好的样板。在这方面，想听取一下您的意见。
季晓平教授：心力衰竭是心内科的最后一个堡垒，目前患病的人数在急剧增加。据初步估计，我国心衰的患病人数已经超过1000万，并且呈快速增长的趋势。对于心力衰竭的治疗，我们在上世纪90年代末就明确了心衰的发病形式，如左室重构是心力衰竭发生发展的病理基础，促进发生左室重构的主要机制是交感神经激活和Rap神经激活，造成神经内分泌的过度激活。目前，能够改善心衰预后的治疗主要是针对神经内分泌进行拮抗等。
但需要指出的是，针对心衰的治疗，应该说近20年没有太大进展，虽然近年来我们有了伊伐布雷定和LCZ696，但基础治疗还是上世纪90年代末确定的方案。同时，这个方案虽然已经确定很长时间了，但做的并不好。尽管也有指南和共识，但落实的还不够，主要原因就是我们很多医院的管理团队还相对较弱，从事心衰研究的人员相对比较少。我想，建立一个长久的心衰团队是很重要的，要包括各个方面、级别的人员组织起来，才能真正把心力衰竭的病人管理好。
严道医声网：关于心衰的治疗，我们了解到，山东大学齐鲁医院率先在全国成立了“心力衰竭学院”，能否请您介绍一下这方面的情况？
季晓平教授：去年，在中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员张健教授的倡导下，“心力衰竭国际学院”宣布成立。之后，我们在全国第三家成立了齐鲁心衰学院。成立心衰学院的宗旨，就是把从事心衰研究和工作的人员真正组织起来。我们成立一个讲师团，把中国和国外的指南向地级市，甚至县级市的医院进行推广，以使指南能够落地。另外，齐鲁心衰学院还组织医生针对疑难复杂的病例进行讨论，以提高大家对心衰的认识，并对心衰治疗中的经验教训进行总结，从而达到提高山东心衰治疗整体水平的目的。
严道医声网：我们知道，心力衰竭5年存活率与恶性肿瘤相仿。能否请您谈谈，造成这一状况的主要原因有哪些？在慢性心衰的规范化诊疗方面，现在亟需开展哪些工作？
季晓平教授：心力衰竭的预后比很多肿瘤还要差，主要是心衰已经是心脏疾病的终末阶段，病人的心脏已经出现很严重的问题，即使进行了有效的治疗，仍然会有相当一部分病人的预后并不理想。目前，从资料汇总来看，基本上是3个1/3。就是在比较规范的前提下，可能也只是1/3的病人心功能会改善，1/3的病人心功能会稳定，1/3的病人心功能仍然会继续恶化。
如何来改善这些病人的预后，主要还是规范治疗。从我们中心的经验看，如果真正能做到规范治疗，把病人管理好，定期进行随访，按照指南的要求，给予病人“黄金搭档”和“金三角”的治疗，特别是在β受体阻断剂、RASI的应用上，给予病人一个靶剂量，也就是最大耐受量的一个治疗，相当一部分病人还是能取得非常好的疗效。但是，这样的知识还需要普及，单纯地依靠一个中心或者一个大夫，还是不行的。因此，构建一个团队开展综合的管理，对于心衰的治疗是非常重要的。我们也希望大家能够关注心衰的防治，能够从事这方面的工作。
严道医声网：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)与β受体阻断剂被医生称为心衰治疗的黄金搭档。但这两种药物并不是每个心衰患者都能耐受的。在更好地发挥药物治疗的效果方面，您在临床中有哪些经验可以分享？
季晓平教授：对于这种黄金搭档的治疗，确实有一些病人不太能耐受。比如β受体阻断剂，有资料显示，有10%~15%的病人耐受不了靶剂量的治疗。而且，一些药物的副作用，也可能造成有些病人肝脏、血压方面的问题。但是，这些病人总归还是少数。对这些病人，目前我们还没有一个很好的替代方案。但需要指出的是，对于能够耐受的大多数的病人，我们做得其实并不好。如果我们能够把这85%~90%的病人真正管理好，给他们真正用到指南推荐的最大耐受剂量，仍然会取得一个非常好的效果。
所以，尽管我们说心衰仍然是心内科的最后一个堡垒，我们还没有根本的解决办法，但在现有的条件下，如果能够充分发挥目前一些治疗手段的作用，其实对大多数病人来说，还是能取得非常好的效果。从我们的经验看，已经有很多的病人，经过规范的治疗，心功能实现了逆转。
严道医声网：慢性心衰患者的长期管理不仅仅是初诊医生一个人的责任，包括心衰专科医生、全科医生及基层医生、护士、康复治疗师等围绕病程进展的多个医疗角色，形成一个立体的心衰管理团队，在此方面您有什么建议和好的经验？
季晓平教授：这是一个很重要的问题，但也是一个比较困难的问题。我们希望建立一个专业的心衰管理团队。国外曾经有这样一个研究报道，就是将病人分成两个小组，一个小组让心衰管理团队来管理，包括护士进行管理；另一个小组让专科医生进行治疗。结果显示，两组的预后是一样的。这表明，有些病人并不一定需要专家教授亲自来处理，如果团队经过规范的专业培训，完全可以取得同样的效果。但在现实当中，真正能做到在每个中心建立一个心衰管理团队还是很难的。因为，毕竟我们面对的并不是单纯的心衰患者，还有其它类型的病人。如果各个学科都成立一个团队，可能还不是太现实。但是，我想这也是我们努力的一个目标。我们希望，能有更多的医院建立起心衰、高血压、冠脉等方面慢性病管理团队，真正把病人管理起来，而不是单纯地治疗病人。这是我们今后奋斗的一个目标。
所以，管理这个词，对于我们医生来说，应该是更高的一个要求。这意味着，不是病人有病找你治疗，治疗以后你就不再管了。而是要和病人建立长期的沟通联系，对病人的情况能够定期了解，并给予及时准确的治疗。这就是所谓的管理，也是我们下一步奋斗的目标。