74岁男性患者，主诉：间断胸闷、气短3年，加重3月。

心脏超声提示左室壁不均匀增厚、左室流出道收缩末轻度梗阻、主动脉瓣钙化，瓣口重度狭窄并轻微反流。左室流出道面积2.0cm²,收缩末左室流出道压差24mmHg，主动脉瓣增厚、钙化，呈团块样，分界不清，开放面积0.4cm²,流速532cm/s,峰值压差113mmHg,平均压差70mmHg。主动脉瓣口见反流束局限于瓣口。

主动脉瓣环折算直径22.0mm，LVOT直径20.7mm，瓣环及流出道平面可见钙化SOV 平均直径32.3mm，STJ直径30.0mm，升主动脉直径38.5mm；

左冠开口高度14.0mm；右冠开口高度15.8mm；

主动脉成角39°；

血管入路评估：左骼总可见顺向夹层；

钙化评估:

球囊预扩风险评估：

冠脉CTA提示：主动脉粥样硬化，升主动脉扩张；主动脉瓣多发钙化；左主干管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄；左前降支近段钙化斑块，管腔轻度狭窄,右冠管壁多发混合斑块及软斑块，管腔轻中度狭窄。

术前食道超声示：

手术风险评估：STS评分1.59%；EuroSCORE Ⅱ1.36%。

术前诊断：心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄；左室流出道梗阻。

患者主动脉瓣重度狭窄并轻微反流，瓣叶增厚钙化明显，瓣环折算直径为22.0mm，开放面积0.4cm²，同时合并左室流出道梗阻，右冠状动脉多发斑块，管腔中度狭窄，结合STS评分1.59%及EuroSCORE Ⅱ评分1.36%，属于外科手术高危患者。经过手术团队综合评估，拟行经导管主动脉瓣置换术， 选择美敦力 Evolut PRO + 26mm 自膨式瓣膜，在球囊预扩后精准释放，术中实时进行冠脉造影监测右冠灌注，如有异常则立即介入，进行右冠球囊扩张和开窗支架置入，保障冠脉血供，避免术后急性缺血事件。

术前行右冠造影，发现存在多段管腔狭窄，血流受限，初步行球囊扩张以改善灌注，同时评估支架植入可能性；

右冠造影及球囊扩张

猪尾导管主动脉根部造影；

主动脉根部造影

球囊预扩主动脉瓣环；

球囊预扩

Evolut PRO + 26mm瓣膜装载至输送系统，输送系统顺利过弓并成功跨瓣；

输送系统顺利过弓跨瓣

造影下瓣膜定位；

瓣膜定位

快速起搏下瓣膜初次释放至极限回收位；

瓣膜初次释放

造影评估瓣膜位置满意，遂完全释放瓣膜；

瓣膜释放后造影及食道超声评估可见瓣膜释放形态欠佳，可见瓣周漏，并发现右冠开口血流缓慢，高度警惕右冠灌注障碍；

瓣膜释放后造影

在保护右冠的前提下，精确释放开窗支架，恢复右冠灌注，随后行球囊后扩确保瓣膜贴壁充分，兼顾瓣膜功能与冠脉通畅；

右冠保护下球囊后扩

复查造影及食道超声示瓣膜位置，形态满意，瓣周漏较前明显好转，右冠血流恢复，无栓塞迹象； 

术后造影

闭合外周入路，手术顺利结束。

术后食道超声示：

主动脉瓣血流速度及跨瓣压差较术前明显改善，未见明显反流，微量瓣周漏；右冠灌注良好。患者术后恢复顺利，未出现低灌注或心肌缺血相关并发症。

术后超声

本例手术充分体现了TAVR术中对复杂解剖挑战的高效应对能力。杨毅宁教授团队通过术前精细评估、术中精准操作及及时干预，成功应对了瓣膜遮挡右冠的风险，及时开窗支架并重建血运，保障了患者瓣膜功能和心肌灌注的双重安全。美敦力 Evolut PRO+ 瓣膜凭借其卓越的密封性及释放可控性，为高危病例提供了重要保障。