摘要
　　目的：探讨高栓塞风险及抗凝禁忌房颤患者的卒中预防。方法：结合心内科1例反复中风的高龄房颤患者左心耳封堵术的实施病例。结果：确定高卒中风险及抗凝禁忌房颤患者的治疗策略。结论：高血栓栓塞风险且合并长期口服抗凝药禁忌的房颤患者在不需终身服用抗凝药物的情况下，左心耳封堵仍能获得良好的卒中预防结果。
　　心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常之一，其主要危害是血栓栓塞。抗凝为房颤患者预防血栓的基本且有效的治疗方法，但存在相关风险及禁忌，且患者依从性不高。2006年胡大一教授等发表的中国心房颤动现状流行病学调查结果显示，在29079例房颤患者中，华法林使用率只有2.7%。新的预防房颤血栓事件的微创技术左心耳封堵（Left atrial appendage occlusion，LAAC）已被应用于临床，对于高栓塞风险及抗凝禁忌的患者尤为适用。研究表明，左心耳封堵与华法林抗凝相比对于预防脑卒中、心血管事件死亡均存在一定的优势。
1病史摘要
　　患者，女性，81岁。因“反复胸闷、心悸25年。”于2016年12月12日入院。有房颤病史10余年，CHA2DS2-VASc栓塞风险评分5分，HAS-BLED评分4分。近5年，脑梗死反复发作5次，遗留单侧肢体偏瘫级听力障碍。曾行RT-PA溶栓，脑血管取栓介入治疗。患者房颤脑梗后给予常规抗凝治疗，因无论服用传统抗凝药华法林还是新型抗凝药如达比加群酯，患者都会出现消化道出血及反复血尿，故无法耐受常规抗凝治疗。经食道超声显示左心耳存在1cm左右的血栓。服用利伐沙班抗栓治疗2个半月后，血栓溶解。患者无高血压、糖尿病、高脂血症病史。
　　入院查体: T 36.5℃、 P 63次/min、 Ｒ 16 次/min 、BP 130 /70 mmHg。神志清，气平，查体合作。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率63次/min，心律绝对不齐， 第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无浮肿。病理征阴性。
　　辅助检查: 入院即刻心电图: 房颤心律。经食管超声心动图：左房及左心耳内自发性显影增强。

临床诊断为持续性房颤。入院后予低分子肝素钙注射液抗凝治疗。
　　手术过程：患者于2016年12月26日在导管室行左心耳封堵术，取平卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉后置入经食道超声，并穿刺右桡动脉植入6F鞘管进行血压监测，穿刺右股静脉置入6F鞘管，经股静脉送入长钢丝至上腔静脉交换为SL1长鞘，送入BRK-1房间隔穿刺针，在食道超声引导下行房间隔穿刺，随后送加硬长钢丝至左上肺。沿长钢丝送传送鞘至左心房内撤出加硬钢丝送猪尾导管至左心耳内，将传送鞘送至左心耳，随后行左心耳造影，RAO30+CAU20/CRA20造影示：LAA呈大鸡翅，远端翅尖反向上翘，开口直径约30-32mm；着陆区直径30mm，TEE测量LAA外口直径最大值为32mm，着陆区直径最大值为30mm。后经传送鞘送32mm的LACBES左心耳封堵器至左心耳内，正侧位观察封堵器位置合适，经食管超声及造影证实封堵器位置合适，再次造影及术中食道彩超证实无分流，封堵成功。遂释放封堵器，拔出鞘管，局部压迫止血，术程顺利，最后结果无侧漏。

　　术后随访目前无栓塞事件。
2讨论和分析
　　左心耳（Left Atrial Appendage Closure, LAA）在房颤血栓事件发生过程中存在很大的意义，研究证实其结构及功能可预测血栓事件的风险，如左心耳排空速度、左心耳直径、形态、容积等。房颤引起的缺血性卒中是非房颤者的5倍，20％的缺血性脑卒中与房颤相关。左心耳是房颤血栓栓塞事件的主要形成部位，非瓣膜病房颤栓子有90％来源于LAA。临床上有40%以上存在口服抗凝药物（OAC）指征房颤患者存在华法林的相对或绝对禁忌，出于耐受性及依从性的原因，只有不到50%的患者可接受华法林治疗。而新型口服抗凝药物（NOAC）大出血的年发生率为2.1%-3.6%，对于高龄以及肾功能受损的患者，长期应用仍面临一定风险。因此LAAC可作为OAC不能耐受患者的抗凝替代治疗。
　　另一方面，2016年房颤指南指出，外科对LAA的封闭干预需考虑到术后心耳残余漏或不完全切除所带来的卒中风险，术后对于有卒中风险的患者仍推荐继续口服抗凝治疗。相比创伤较大的外科干预手段而言，内科左心耳封堵的介入治疗可降低非瓣膜性房颤患者的卒中风险，以其更为明显的优势而逐渐成为临床主流治疗方案。 
3小结
　　左心耳封堵术作为一种预防房颤卒中的新的非冠脉介入技术，可应用于那些不能耐受OAC，存在出血风险及无意愿应用OAC的患者，但其长期预后仍需要长期的临床随访，且应研究针对不同患者的个体化治疗方案。新技术的发展将为房颤患者带来更多选择的机会，从而减少血栓事件的发生。