《New England Journal of Medicine》上刚公布了由波士顿科学公司赞助的“SINGLE SHOT CHAMPAIGN研究”对比Farapulse脉冲电场消融导管与美敦力冷冻球囊Arctic Front Advance的最新研究数据，我们先来看看该研究的设计和结果：
背景
肺静脉隔离是治疗阵发性心房颤动的有效方法。脉冲场消融（PFA）是一种非热消融方法，对心肌以外的组织产生的不良反应较少。目前缺乏通过持续心律监测评估 PFA 与冷冻球囊消融术后结局对比的数据。
方法
在这项于瑞士开展的随机非劣效性试验中，将症状性阵发性心房颤动患者按1:1的比例随机分组，分别接受PFA或冷冻消融。所有患者均植入心脏监测器以检测房性快速性心律失常。主要终点为消融术后第91天至第365天首次发生房性快速性心律失常。我们采用20个百分点的差异界值评估非劣效性，即两组复发累积发生率的差异。安全性终点为手术相关并发症的复合指标。
结果
共有 105 例患者被分配接受 PFA，105 例患者被分配接受冷冻消融。
在PFA组和冷冻消融组中，分别有39例和53例患者在第91天至第365天观察到房性快速性心律失常复发（Kaplan-Meier累积发生率分别为37.1%和50.7%；组间差异为-13.6 个百分点；95%置信区间为-26.9至-0.3；非劣效性检验P<0.001，优越性检验P = 0.046）。
安全性终点事件在PFA组发生1例（1.0%），在冷冻消融组发生2例（1.9%）。
结论
在症状性阵发性心房颤动患者中，通过持续心律监测评估，PFA在首次房性快速性心律失常复发率方面不劣于冷冻球囊消融。
该研究的结论已明确了PFA在首次房性快速性心律失常复发率方面不劣于冷冻球囊消融，并未在该结论中提出PFA优于冷冻球囊消融。但不少人看到研究结果中13.6的百分点的“组间差异”，难免会惊叹：冷冻球囊导管消融的真相到底是什么样的？
针对两个不同能量的消融方式和剂量，该研究公布的补充材料中提供了更详细的信息。本文就不同能量的消融剂量、研究对象解剖特征差异及研究中心手术差异等方面，结合《经冷冻球囊导管消融心房颤动中国专家共识》（以下简称《专家共识》）的建议，提出相应问题供大家思考。
一、冷冻剂量的消融策略/剂量与专家共识的显著差别
冷冻消融的成功不仅取决于封堵消融，也取决于消融剂量的合理选择，这一关键点在研究中尤为重要，将直接影响到治疗效果和研究结果。不得不说，本研究两家瑞士中心使用的传统冷冻球囊房颤消融剂量，与《房颤冷冻球囊导管消融中国专家共识》中的冷冻剂量建议，显得尤为不足。
*来源于本研究的补充材料
**来源于《专家共识》
本研究仅纳入210例样本（每组105例），且局限在瑞士两家中心完成（且其中一家中心采用冷冻球囊消融的结果较差，对本研究的最终结果起到了决定性的作用），在房颤消融这类受解剖变异、术者经验显著影响的领域，消融策略和剂量会直接影响研究结果：
1. 本研究冷冻组消融策略：采用的传统"TTI + 2分钟策略"，“不可以”巩固消融（No bonus freezes）。这种冷冻组消融剂量和次数均明显低于中国专家共识建议，最终中位数消融次数仅为5次。而中国专家共识对于“巩固消融”建议，是基于丰富和实践验证和研究，也是提高消融成功率的核心保障。
2. 本研究Farapulse PFA组消融策略：“可以”巩固消融，实际平均消融次数高于标准消融策略中最低次数要求。
虽然在SINGLE SHOT CHAMPION试验中，PFA组房性心律失常首次复发率较低，就研究来论研究，可见两组消融策略相对比，冷冻组如果采用的是中国专家共识的冷冻剂量建议，结果可能截然不同。
二、随机研究中冷冻组和脉冲电场消融组的患者肺静脉解剖差异显著
作者在研究局限性中提到在脉冲场消融组中有 7% 的患者检测出存在左肺静脉共干，而在冷冻消融组中这一比例为 20%。这种随机产生的不均衡情况可能对脉冲场消融组有利，当对于是否存在左肺静脉共干进行亚组分析后，结果显示，各亚组之间的CRYO与PFA复发无差异。可想而知，如果研究中左肺静脉共干的随机差异不如此显著，研究数据结果也会大有不同。
三、参与研究的两家中心手术结果差异巨大
通过对比参与研究的两家中心的研究结果，我们看到其中一家中心Bern对研究结果起到了决定性作用，PFA组中，有30.4%的患者复发，而冷冻消融组中高达47%的患者复发。而另一家中心Basel两组的复发率非常接近（PFA组50%，冷冻组56.7%），由此可见，参与研究的中心差异对研究结果起到了决定性的作用。
显而易见，由于优效性检验的统计显著性刚刚达标，少数患者的数据偏倚即可改变结果。因此本研究结论依然定论为非劣效而非优效，即“在症状性阵发性心房颤动患者中，通过持续心律监测评估，Farapulse PFA在首次房性快速性心律失常复发率方面“不劣于”冷冻球囊消融”。
该研究中提到的安全性结果，冷冻组中发生了两例心包填塞，作者在文章的补充资料里明确说明了心包填塞与射频导管消融三尖瓣峡部线相关，其中一例明确了是由于射频消融“气爆”导致。事实上，这两例心包填塞均与冷冻球囊消融能量和导管操作无关。
另外，值得一提的是，波士顿科学公司是该研究的独家赞助企业，研究的作者也在文中明确强调了该研究的局限性：
1.在脉冲场消融组中有7%的患者检测出存在左肺静脉共干，而在冷冻消融组中这一比例为20%。这种随机产生的不均衡情况可能对脉冲场消融组有利，不过，根据是否存在左心房共同开口进行的事后亚组分析显示，各亚组之间的治疗效果并无差异。
2.尽管对于1年时房性心律失常复发情况的优效性检验在形式上是阳性结果，但它仅达到了接近统计学显著的边缘水平（P=0.046），少数患者的数据偏倚即可改变结果。脉冲场消融是否优于冷冻球囊消融这一问题，还需要在更大规模的结局试验中进行研究。
总而言之，不同疗法各有优劣各有千秋，冷冻球囊房颤消融有着长期有效的临床证据以及权威的适应证批复“阵发性房颤一线治疗及持续性房颤适应证”，且由于其无需全身麻醉和深度镇静，以及对高龄房颤患者以及心肾功能不全患者（无溶血并发症，无需输液水化减少溶血发生而增加液体负荷）提供舒适消融的选择，并减少医保支出和患者花费，将与不同疗法共同发展，造福中国超两千万的房颤患者人群。
