翻译作者：朱君，副主任医师，江南大学附属医院心血管内科
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往期回顾
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9.ACS并发症
概述
及时的再灌注治疗降低了急性心肌梗死（AMI）后机械性并发症（室间隔破裂、因乳头肌梗死或断裂导致的二尖瓣关闭不全，或心脏游离壁破裂）的发生率（图 9）。[3,4] 尽管这些机械性并发症偶尔会偶然发现，但通常表现为在 AMI 发生后的第一周内，出现反复或难治性胸痛，或新出现的杂音，并伴有严重的心力衰竭、心源性休克或心源性猝死。仅采用药物治疗会使患者早期死亡风险很高 [5,6] ；确定性的手术矫正通常是首选的治疗方法。[7,8] 在伴有心源性休克的患者以及那些在 AMI 后需要早期紧急干预的患者中，手术死亡率最高。[9,10] 延迟手术（>7 天）后的观察到的死亡率较低，但这一现象受到患者选择和幸存者偏倚的影响。[11,12] 由于担心初始阶段广泛的组织破坏程度，临时机械循环支持（MCS）装置的应用使得延迟手术的趋势日益增加。[13,14] 延迟手术干预可能使血流动力学稳定，促使终末器官损伤恢复，并促进梗死组织的愈合和成熟，从而有利于进行确定性的修复。对于手术风险极高或存在手术禁忌证的患者，经皮介入修复方法已被应用 。在急性二尖瓣反流和室间隔破裂的情况下，经皮介入修复方法作为主要或暂时的治疗选择，目前仍是一个不断发展的研究领域。[15,16] 对于某些患有急性冠状动脉综合征（ACS）机械并发症的患者，可以考虑将心脏移植或永久性左心室辅助装置作为主要或补救治疗策略，以提高生存率。[17]
指南推荐意见的相关支持性文本
1.目前尚无随机对照试验（RCT）评估将心肌梗死（MI）后出现机械性并发症的患者转至具备心脏外科专业技术的指定中心的作用。尽管总体手术死亡率约为 40%，但手术仍是首选的治疗策略。血流动力学恶化是不可预测的，而且在之前病情稳定的患者中可能会突然发生。因此，建议将患者转至一级心脏重症监护病房（CICU）[18] ，该病房可使用各种临时机械循环支持（MCS）装置，并且拥有由外科、介入科、心力衰竭专科和姑息治疗专科等多学科经验丰富的专家组成的团队。在组建心源性休克救治团队后出现的新数据支持将血流动力学不稳定的患者从社区医院转至具备多学科专业技术的中心。[19,20] 尽管确切的手术时机仍不确定，但对于心肌梗死的机械性并发症，早期矫正手术仍是首选治疗方法。[7,8,12] 在存在心源性休克的情况下进行手术矫正的风险最高 [9,21,22] ，而延迟手术时风险似乎较低。早期手术的风险归因于患者病情的严重程度、终末器官损伤以及缺乏能够促成确定性和持久性修复的组织完整性。部分患者可能适合进行确定性或暂时性的经皮结构性介入治疗，以此作为通向确定性手术干预的过渡手段。[15,16,23] 鉴于决策的复杂性，一旦诊断出机械性并发症，建议采用 “心脏团队” 的模式，以指导干预措施的可行性、时机和正确性，以及对机械循环支持的需求和选择。
2.目前尚无随机对照试验（RCT）评估过在机械性并发症情况下，机械循环支持（MCS）对改善临床结局的作用。具体 MCS 的选择应因人而异，并以患者的个体特征、机械性并发症的性质以及血流动力学状况为指导。对于室间隔破裂的患者，研究表明，无论患者是否伴有休克，使用主动脉内球囊反搏（IABP）都能减少左向右分流，并改善血流动力学状况。[24] 在急性缺血性二尖瓣反流的患者中，IABP 也能产生良好的血流动力学效应。当 IABP 治疗失败或患者血流动力学仍严重不稳定时，可使用各种其他的 MCS 设备。[1] MCS 设备的使用增强了血流动力学的稳定性，为考虑延迟矫正策略提供了机会。[13,14]
9.2急性冠脉综合征后的心电并发症及猝死的预防
概述
急性冠状动脉综合征（ACS）患者出现的心电并发症可能会给临床治疗带来挑战，因为对于发生心房颤动（AF）或心房扑动的患者，需要考虑抗凝治疗的必要性，同时可能还需要抗心律失常治疗和电生理干预。许多此类问题已在其他指南文件中进行了深入探讨。[10]一般来说，心律失常并发症会增加 ACS 患者的发病率和死亡率。急性心肌梗死（AMI）伴左心室射血分数（LVEF）降低（≤40%）的患者，新发房颤、缓慢性心律失常和室性心律失常的风险增加。[11,12] 与接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者相比，未进行血运重建或接受纤溶治疗的患者，这种风险似乎更高。[11]
指南推荐意见的相关支持性文本
1.室性心律失常在急性冠状动脉综合征（ACS）后很常见，在左心室射血分数（LVEF）降低的患者中更为常见。多中心自动除颤器植入试验（MADIT II）表明，对于心肌梗死（MI）后至少 30 天或心肌梗死血运重建后 3 个月、预期寿命超过 1 年且左心室射血分数≤30% 的患者，预防性植入心脏除颤器可使全因死亡率降低 31%（风险比，0.69 [95% 置信区间，0.51 - 0.93]）。[2] 对于左心室射血分数≤35% 且有纽约心脏协会（New York Heart Association）心功能 Ⅱ 级或 Ⅲ 级心力衰竭症状的患者，[1,3] 以及可诱发室性心动过速或心室颤动且左心室射血分数≤40% 的患者，[1,4,13] 预防性植入植入式心律转复除颤器（ICD）也显示出有降低死亡率的益处（表 17）。
2.心肌梗死（MI）后早期，室性心律失常和心源性猝死的风险最高，尽管在心肌梗死或冠状动脉旁路移植术（CABG）后早期，对左心室功能障碍患者常规植入除颤器（用于一级预防）并未改善生存率。[14 - 16] 在急性心肌梗死除颤器试验（DINAMIT）中，对于射血分数≤35% 的患者，在心肌梗死后 6 至 40 天内植入植入式心律转复除颤器（ICD）可使心律失常性死亡减少 58%；然而，这被非心律失常性死亡的增加所抵消。[16] 再灌注后 > 48 小时发生的持续性室性心动过速或心室颤动发作与死亡风险增加相关，[12,17] 心源性猝死的风险在第一个月最高。[5] 室性心律失常患者首先应使用 β 受体阻滞剂和或抗心律失常药物进行治疗。对于心肌梗死后 < 40 天且有持续性室性心律失常的患者，植入 ICD 的益处仍不清楚。[15,16,18] 一项单中心观察性研究纳入了 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）后的患者（中位时间为 9 天），并将左心室射血分数（LVEF）≤40% 的患者送去进行电生理检查，仅对那些可诱发出室性心动过速的患者植入植入式心律转复除颤器（ICD）。尽管没有随机对照的比较组，但在接受 ICD 植入的患者中，有 22% 的人在植入后的前 12 个月内，室性心动过速被该设备终止。[6] 目前尚不能确切确定 ICD 植入对死亡率的影响，还需要更多的研究。对于反复出现室性心动过速或心室颤动，随后植入 ICD 的患者，应考虑进行射频导管消融治疗。[19] 对于在出院前有植入永久性起搏器指征且预计左心室射血分数无法恢复的患者，可以考虑更早地植入 ICD，但目前没有证据明确证明这种方法的安全性。[10,20]
3.在 “背心式设备预防早期心源性猝死（VEST）” 试验中，对于急性心肌梗死（AMI）且左心室射血分数（LVEF）≤35% 的患者，常规使用临时可穿戴式心律转复除颤器并未能显著降低主要终点事件（90 天时心源性猝死或由室性快速性心律失常导致的死亡的复合终点）的发生率（相对风险，0.67 [95% 置信区间，0.37 - 1.21]）。[7,21] 与未使用该设备的组相比，可穿戴背心式设备组的任何原因导致的死亡这一次要终点事件发生率更低（相对风险，0.64 [95% 置信区间，0.43 - 0.98]）；在死亡发生时，48 名患者中只有 12 名正在佩戴该设备。[7] 试验显示，依从使用该设备的患者获得了更大的益处。[21] 因此，对于左心室射血分数降低的高危患者，可考虑使用可穿戴式心律转复除颤器，作为在考虑是否需要植入植入式心律转复除颤器（ICD）前的一种过渡手段。
4.伴有二度或三度房室传导阻滞的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其院内死亡率高于无高度房室传导阻滞的患者。[22,23] 出现急性冠状动脉综合征（ACS）且伴有完全性心脏传导阻滞的患者，发生心源性休克、室性心律失常和死亡的几率更高。[24,25] 在一项针对当代急性心肌梗死（AMI）患者的队列研究中，高度房室传导阻滞的发生率已从 4.2% 降至 2.1%；然而，尽管对伴有高度房室传导阻滞的患者进行了再灌注治疗，其发病率和死亡率仍然较高。[26,27] 一项对 30,000 名患者的汇总分析发现，高度房室传导阻滞、心脏停搏和电机械分离是非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的罕见并发症，但与短期死亡率增加相关。高度房室传导阻滞并非死亡率增加的原因，而是梗死面积较大的替代标志。[28] 研究发现，对于伴有高度房室传导阻滞及其他起搏器植入指征的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，植入临时起搏器可提高出院后的生存率。[8,9,29] 对于持续时间超过 72 小时仍未解决的高度房室传导阻滞，建议植入永久性起搏器。[20]
9.3 心肌梗死后心包炎的管理
概述
心肌梗死后心包炎的诊断标准见表 18。心肌梗死后早期发生的心包炎通常在透壁性心肌梗死后 1 至 3 天出现，由于邻近心肌坏死，被认为具有炎症性质。这些早期心包炎病例通常是短暂的，持续数天，通过保守治疗即可缓解。可使用对乙酰氨基酚来缓解症状。另一种心包炎可在心肌梗死后数周出现（ Dressler 综合征），被认为是对心包刺激或损伤的免疫介导反应，例如在任何程度的心包积血情况下。1,2 这些晚期心包炎病例通常需要额外的治疗（见表 19）。鉴于在早期冠状动脉再灌注治疗时代，心肌梗死后心包炎的发病率较低（0.1%-0.5%），3 目前缺乏针对大剂量阿司匹林的专门随机对照试验，相关数据是从对急性心包炎的异质性诊断研究中推断出来的。4 此外，秋水仙碱的随机对照试验是在大剂量阿司匹林治疗的基础上进行的。5 - 7 。如果早期心包炎和任何晚期心包炎在接受标准支持治疗后症状仍持续存在，可使用大剂量阿司匹林来减轻症状。4。也应考虑使用秋水仙碱来减轻症状并降低复发风险 8,9；推荐剂量总结见表 19。在这种情况下，秋水仙碱负荷剂量的价值尚不清楚。对于无症状性心包积液的处理，不建议常规使用大剂量阿司匹林或秋水仙碱。10,11 糖皮质激素和非甾体类抗炎药（阿司匹林除外）可能有害，因为它们可能增加心肌梗死复发的风险，或损害心肌愈合，增加心脏破裂的风险。12,13
9.4 心梗后的左室血栓的管理
概述
左心室血栓通常发生在大面积前壁 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的情况下，可导致血栓栓塞并发症，包括中风和全身性栓塞。在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时代，急性冠状动脉综合征（ACS）后左心室血栓的发生率有所下降，据估计在心肌梗死后人群中低于 5% 至 10%。[1 - 3] 关于左心室血栓的当代管理，随机对照试验（RCT）数据有限，当前的管理主要基于回顾性和观察性数据以及专家共识。左心室血栓的最高风险患者包括累及左前降支的前壁 STEMI 患者、左心室射血分数（LVEF）<30%（尤其是存在左心室室壁瘤时）以及再灌注时间较长的患者。鉴于超声心动图易于获取且成本较低，它是推荐的诊断成像方式。[4] 心脏磁共振成像（MRI）对左心室血栓的检测更为敏感，当临床高度怀疑而超声心动图结果不明确时可考虑使用。左心室血栓可能在住院后期或出院后形成；因此，对高危患者进行重复成像有时可检测到左心室血栓。[5] 由于大多数急性冠状动脉综合征患者早期都推荐使用双联抗血小板治疗（DAPT），因此对于左心室血栓患者，需要根据患者的整体出血风险与栓塞事件风险来考虑是否加用抗凝剂。大多数左心室血栓患者需要进行 3 个月的抗凝治疗，届时可通过重复成像评估是否存在残留血栓，以帮助确定是否需要更长期的治疗。[1] 尽管直接口服抗凝剂（DOAC）在临床实践中经常使用，但比较 DOAC 与维生素 K 拮抗剂在左心室血栓情况下疗效的数据有限。观察性研究和小型随机对照试验表明，在死亡率、中风或左心室血栓溶解方面，DOAC 可能不劣于维生素 K 拮抗剂，并且 DOACs 可能在出血方面有更好的表现。[6] 其他文献更全面地阐述了左心室血栓的实际管理。[1,6]
10.ACS患者的住院管理
10.1心脏重症监护管理
概述
重症监护病房（CICU）的护士与患者配比应足以能够提供以下几点：提供（1）持续进行心电图节律监测；（2）频繁评估生命体征和精神状态；（3）具备对心律失常进行快速心脏复律和除颤的能力。[1,2] 一些医院可能没有专门的 CICU，而是在普通的多功能重症监护病房（ICU）中护理心肌梗死患者；这种做法要求护理人员经过培训，在心脏患者护理方面具备足够的专业知识。
指南推荐意见的相关支持性文本
1.心肌梗死（MI）后入住重症监护病房（CICU）以及在 CICU 的最佳住院时长，应基于患者的风险状况和临床稳定性来确定，同时要考虑患者的基线心脏风险和合并症。患有急性冠脉综合征（ACS）且伴有持续心绞痛、血流动力学不稳定、心律失常未得到控制，或大面积心肌梗死合并心力衰竭、心源性休克或两者皆有的患者，应入住 CICU。[1,2] 有持续缺血症状的患者，应尽可能优先安排进行心脏导管检查。病情稳定的 ACS 患者，若没有复发性缺血、严重心律失常、肺水肿或血流动力学不稳定等情况，则无需入住 CICU，可以入住中级护理病房或遥测病房。临床预测指标可能有助于识别需要 CICU 护理的患者。例如，用于评估入住 CICU 风险的 ACTION ICU 评分，综合了患者在急诊室就诊时的 9 个变量，包括：心力衰竭的体征或症状、初始心率、初始收缩压、初始肌钙蛋白水平、初始血清肌酐水平、既往血管重建术史、慢性肺部疾病、ST 段压低以及年龄大于 70 岁。[3]
10.2 ACS患者中贫血管理
概述
贫血在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中很常见，并且与较差的短期和长期预后相关。[2-4] 无论贫血是由合并症导致的慢性贫血，还是因抗血栓治疗和或侵入性操作引起相关的出血引起的急性贫血，它都与不良预后相关。贫血的不良影响可能是由于心肌的氧气输送减少、心输出量增加导致的心肌需氧量增加，或者是避免使用了潜在有益的抗血栓药物和或操作。在观察性研究中，输血与更差的临床预后相关。[5-8] 针对患病的内科患者和接受心脏手术的患者的随机试验表明，与宽松的输血策略（目标是使血红蛋白水平达到约 10 克 / 分升）相比，限制性输血策略（目标是使血红蛋白水平达到约 8 克 / 分升）能取得相似甚至更好的预后。[9-11] 然而，针对急性冠状动脉综合征患者群体的随机试验证据表明，更宽松的输血策略可能具有临床益处。与将血红蛋白水平目标设定在 7 - 8 克 / 分升相比，将血红蛋白水平目标设定在 10 克 / 分升以上的输血策略可能更具临床益处。[1,12,13]
指南推荐意见的相关支持性文本
心肌缺血与输血（MINT）试验将 3504 名患有急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）或非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）且血红蛋白水平低于 10 克 / 分升的贫血患者（其中 13% 有近期出血情况）随机分为两组，分别采用限制性输血策略（当血红蛋白水平低于 7 - 8 克 / 分升时进行输血）和宽松性输血策略（当血红蛋白水平低于 10 克 / 分升时进行输血）。[1] 如果患者存在无法控制的出血、正在接受姑息治疗或计划进行心脏手术，则不符合入组条件。对于存在容量超负荷的患者，输血可延迟进行；对于终末期肾病患者，可延迟到透析当天再输血。主要结局指标为 30 天内死亡或心肌梗死复发，限制性输血策略组中有 16.9% 的患者发生了该结局，宽松性输血策略组的发生率为 14.5%（相对风险为 1.15 [95% 置信区间，0.99 - 1.34]；P = 0.07）。限制性输血策略组的死亡率为 9.9%，宽松性输血策略组为 8.3%（相对风险为 1.19 [95% 置信区间，0.94 - 1.49]），心源性死亡在限制性输血策略组的发生率为 5.5%，在宽松性输血策略组为 3.2%（相对风险为 1.74 [95% 置信区间，1.26 - 2.40]）。尽管 MINT 试验并未显示出主要终点在统计学上有显著降低，但结果表明，对于患有急性心肌梗死（AMI）和贫血的患者，将血红蛋白水平目标设定在约 10 克 / 分升的宽松性输血策略，相比将血红蛋白水平目标设定在 7 克 / 分升或 8 克 / 分升以上的限制性输血策略，可能在短期内具有临床益处。
10.3 遥测及住院时长
概述
血管入路方法、冠状动脉血运重建技术以及伴随的药物治疗等方面的进展，有助于缩短住院时间，并进一步推动了急性冠状动脉综合征（ACS）患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的出院模式变化。然而，关于心肌梗死（MI）后最佳住院时长的证据仍然有限。ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者属于较高风险人群，可能需要更长的住院时间。现有数据表明，对于接受了 PCI 治疗的低风险 STEMI 患者，入院后 <3 天的早期出院策略并不会增加死亡率。[3 - 8] 兹沃勒评分（Zwolle score）被推荐为一种临床工具，用于识别接受了直接 PCI（PPCI）治疗的 STEMI 患者中死亡风险较低的人群（低风险患者，评分≤3），这些患者有可能更早出院（48 至 72 小时）。兹沃勒评分中预测死亡的因素包括年龄、Killip 分级、术后 TIMI 血流分级、三支血管病变、前壁梗死以及缺血时间。[3]对于非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者的最佳住院时长，尚未进行过非常严格的研究。小型回顾性研究表明，对于 ACS 患者，PCI 术后极早期或当日出院是安全的，其中大多数（71%）当日出院的患者肌钙蛋白呈阴性。[9] 考虑早期出院的患者应临床状况稳定，没有持续缺血、急性肾损伤、左心室功能障碍、心力衰竭以及手术相关并发症的迹象，并且在出院后能获得足够的支持。[8] 医院和医疗服务提供者应确保患者能够获得出院后的处方药，并进行充分的随访。
指南推荐意见的相关支持性文本
关于遥测时长的研究数量较少，且重点一直放在心律失常监测上，而非连续 ST 段监测。对于高危患者，包括那些怀疑有缺血但尚未进行血运重建的患者，可以考虑进行连续 ST 段监测。[1,10 - 14] 对于急性冠状动脉综合征（ACS）中发生心律失常风险较低的患者，需要在遥测病房进行不超过 24 小时的心律监测，或直至冠状动脉血运重建（以先到者为准）；而对于发生心律失常风险为中到高的患者，可能需要根据临床表现、血运重建程度以及早期情况，在遥测病房或中级护理病房进行超过 24 小时的心律监测。并根据心脏病专家对血运重建术后早期进程的评估意见来确定。[10,12 - 14]
10.4出院前的无创诊断检查
概述
对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，在出院前应常规评估左心室（LV）功能，以帮助指导治疗并进行风险分层。[1 - 3] 经胸超声心动图通常是首选的检查方式，因为它属于无创检查，能够全面评估心室和瓣膜功能，还可能检测出左心室血栓或机械性并发症。因此，对于所有因 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）住院的患者，强烈推荐进行经胸超声心动图检查，因为这类患者更有可能出现并发症。对于经胸超声心动图无法明确诊断的患者，若其临床状况稳定，心脏磁共振成像不失为一种合理的替代检查方法。另外，也可在心脏导管室通过左心室造影以有创的方式评估左心室功能和部分机械性并发症，但关于瓣膜功能和室壁活动的其他信息，最好还是通过经胸超声心动图或心脏磁共振成像等无创方法来评估。左心室功能也可通过心肌灌注成像检查以无创方式进行估算，但这种检查对于心肌梗死是否存在其他并发症所提供的信息并不完整。对于那些被发现左心室功能下降的患者，应在 6 至 12 周内再次进行超声心动图检查，以便进一步指导治疗决策，并考虑是否需要植入植入式心律转复除颤器（ICD）。[4,5]
指南推荐意见的相关支持性文本
对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，在出院前应常规评估左心室（LV）功能，因为左心室射血分数（LVEF）能指导治疗干预措施，并有助于进行风险分层。左心室功能障碍的诊断十分重要，因为它可能促使医生考虑为心力衰竭或左心室功能低下的患者启动或优化符合指南的治疗干预措施。它还有助于识别那些左心室射血分数降低的患者，这些患者可能需要考虑在未来进行（ICD）的一级预防植入。除了左心室射血分数外，经胸超声心动图有助于评估局部室壁运动异常、瓣膜功能、机械性并发症 [4] 以及左心室血栓 [5]。某些患者中即使使用了超声心动图仍无法充分评估左心室功能的情况下，对于临床状况稳定的患者，心脏磁共振成像则是首选的成像方式 [6 - 9] 。
10.5出院计划
10.5.1 病患教育
概述
患者教育受到普遍重视，其目的是将临床医生掌握的信息传递给患者，以改善患者的健康行为和长期健康相关结局。临床医生完全有能力与经历过急性冠状动脉综合征（ACS）事件的患者就二级预防以及培养自我护理技能以管理自身病情展开有意义的对话（见表 20）。康复期是提供系统性教育的良好时机，包括引导患者参加心脏康复（CR）。针对冠心病患者（其中许多人患有 ACS）二级预防的教育干预措施的系统评价表明，这些措施在提高疾病相关知识、促进健康行为（如戒烟、体育锻炼、健康饮食行为）以及提高药物依从性方面是有效的。[1 - 3] 然而，每项研究中这些干预措施对各结局的影响程度有所不同。除了提高知识水平和改变行为外，针对 ACS 患者的个体化教育对发病率和死亡率的影响尚不清楚。迄今为止，已发表的教育干预研究的一个不足之处在于，这些干预措施差异很大，在强度、持续时间、实施方式、所需资源和测量的结果方面都有所不同。目前，尚缺乏比较数据来指导临床医生判断哪些特定的教育干预措施是最佳的。然而，有证据支持采用个性化的目标设定，这种方式体现了对患者及其自身情况的尊重，还支持采用符合文化背景的结构化内容，以及设定明确界定的结果。[4] 表 20 列出了在急性冠状动脉综合征（ACS）患者出院时应该与其讨论的内容要点。
10.5.2 出院后随访及协同护理系统
概述
对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者而言，从医院过渡到居家的这段时期至关重要，因为大约每 5 名患者中就有 1 名会在出院后的 30 天内再次入院。[1 - 6] 女性、传统上代表性不足的种族和族裔群体中的个体，以及在首次住院期间需要重症监护病房（ICU）服务的患者，再次入院的风险尤其高。[3]诸如 “医院到居家倡议”[7] 或 “急性心肌梗死（AMI）工具包”[8] 之类的质量改进项目，通过加强医疗服务提供者之间的沟通和护理协调，为临床医生提供了资源，以帮助降低再入院率，并提高患者对药物治疗和心脏康复（CR）的依从性。利用不同类型支持的过渡性护理干预措施（例如，医院发起的支持、在出院前后对患者及其家属进行的教育，或者基于社区的或慢性病管理的护理模式），都是降低再入院风险的方法示例。由医院发起的支持性干预措施，与急性心肌梗死患者在 3 个月和 1 年时的死亡率降低以及 30 天再入院率的降低相关。[9,10]与常规护理相比，多成分综合护理（针对医疗保健系统、医疗保健专业人员或患者等不同领域的>=2项的质量改进策略）与全因死亡、心血管疾病死亡以及全因住院率的降低相关。[11] 新兴的数字健康干预措施有望改善从医院到居家的过渡。有关营养、身体活动、戒烟以及酒精和物质使用方面的更多建议，请参考《2023 年美国心脏协会（AHA）/ 美国心脏病学会（ACC）/ 美国胸科医师学会（ACCP）/ 美国预防心脏病学会（ASPC）/ 美国国家脂质协会（NLA）/ 美国初级保健心血管协会（PCNA）慢性冠状动脉疾病患者管理指南》。[12] 表 21 总结了关于患者出院的推荐指导意见。
10.5.3 心脏康复
概述
心脏康复（CR）是一种多方面且全面的门诊干预措施，被视为心血管疾病（CVD）二级预防的标准治疗方法。心脏康复的主要目标是改变心血管疾病的危险因素，提高患者的功能能力和生活质量（QOL），以降低后续的发病率和死亡率。通过将有监测的运动训练、健康与营养教育、心理支持以及包括药物优化在内的个性化患者评估相结合（图 10），心脏康复已被证明能够降低心血管疾病和全因死亡的风险，减少医院再入院率，并且具有成本效益。[10,11]尽管心脏康复已被证实具有诸多益处，但其利用率仍然不足，被转介至心脏康复项目的比例较低，尤其是对于女性以及传统上代表性不足群体的成员来说。[8] 导致整体参与率较低的因素包括，通过电子健康记录进行集中转介的方法利用不足、治疗团队之间沟通不畅，以及患者认为不方便和相关费用等问题。[8]为了提高心脏康复的利用率，对于因急性冠状动脉综合征（ACS）住院的患者，应在住院期间且出院前将其转介至心脏康复项目。[12] 为了改善居住在农村地区以及没有基于中心的心脏康复机构地区的患者获得康复服务的机会，应考虑基于家庭的心脏康复选择。这些基于家庭的心脏康复项目在短期安全性和临床结局方面（例如，运动能力、生活质量、血压、胆固醇的改善）与基于中心的心脏康复项目相似。[13 - 15]更强化的心脏康复（CR）项目已经被开发出来，其目标是通过增加额外的运动和教育课程，以及更加关注饮食和生活方式因素，来拓展传统心脏康复项目的益处。[16 - 18] 尽管有研究描述称强化项目能带来更好的治疗效果 [16,19] ，但这些研究本质上属于观察性研究。传统的和强化的心脏康复项目目前都仍然未得到充分利用，所以首要重点应该放在让患者参与并坚持任何一种心脏康复项目上。[20]
指南推荐意见的相关支持性文本
1.基于运动的心脏康复（CR）项目与急性心肌梗死（AMI）患者生存率提高和再梗死风险降低相关。[1 - 4] 心脏康复可以作为一个多因素康复项目的组成部分，通过危险因素教育和咨询得到进一步加强。与不参加心脏康复的急性冠状动脉综合征（ACS）患者相比，参加心脏康复的患者结局明显更好。[1,21,22] 在一项针对 85 项基于运动的冠心病患者心脏康复随机对照试验（RCT）的荟萃分析中，该干预措施在 12 个月的随访期内降低了心肌梗死的风险、减少了全因住院率、降低了医疗保健成本，并改善了与健康相关的生活质量结局。[1] 更长时间的随访表明，心血管疾病死亡率有所降低。[1,4]心脏康复对患有冠心病的老年患者尤其有益，这一群体失去独立生活能力和身体机能的风险更高。[23 - 26]
2.为了克服阻碍，让患者更多参与心脏康复（CR）的挑战，利用数字健康工具的新策略和创新模式正在不断涌现，以满足心脏康复患者不断变化的需求。传统上，心脏康复项目是通过基于中心的康复模式来实施的。这些项目要求患者亲自前往位于医院或门诊中心的康复机构，这限制了许多患者获得康复服务的机会，尤其是女性以及一些种族和族裔群体。[9,27,28]一项对 23 项基于家庭和基于中心的心脏康复随机对照试验（RCT）的回顾发现，这些项目往往实施相同的核心组成部分。[13] 其中包括对患者当前病史的评估、运动训练、饮食咨询、危险因素管理（例如，吸烟、血脂、血压、体重、糖尿病）以及心理干预。对基于家庭和基于中心的心脏康复研究进行比较后表明，两者在改善生活质量方面效果相似，并且在干预后长达 12 个月的时间里，全因死亡率没有统计学上的显著差异。[5,6] 然而，对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者的基于家庭的心脏康复，仍需要更多的随机对照试验，因为在评估复发缺血事件高风险患者接受基于家庭的心脏康复的安全性方面存在证据空白（尤其是在高危患者中），同时也缺乏基于家庭的康复策略对诸如心血管死亡，心肌梗死再发，再发住院等临床结局影响的相关证据。[29]技术方面的进步以及远程监控手段或许有助于提高这种（基于家庭的心脏康复）方法的功效和安全性。将基于中心的项目和基于家庭的项目的要素相结合的混合模式也可能会带来诸多益处。
未完待续，连载中……
