李学斌专访：ICM开启长程监测新时代
2017-03-30 18:24
编者按：
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“心驰神往”创新论坛于2017年3月15日下午在京举办，北京大学人民医院李学斌教授出席论坛，严道医声网有幸对李学斌教授进行了专访。
严道医声网：
植入式心电事件监测器（ICM）由来已久，近几年随着科技的发展，其装置逐渐向微型化和多功能化发展，能否请您回顾ICM在临床应用中的发展历程？
李学斌教授：
心电图记录是心律失常诊断的直接技术，100多年前Waller将人类第一份心电图记录下来，随后Willem Einthoven将心电图应用于临床并获得了诺贝尔医学奖，这两位的贡献构成了心电技术的基石。1961年，世界第一台动态心电图机（Holter）问世，1997年第一代植入式心电监测（ICM）正式应用于临床，经过20年的发展，从心电图到Holter ，再到ICM，都向着小体积、高检出率、简单易用的方向发展。
2002年，北京大学人民医院完成了我国首例ICM植入，为一位反复晕厥多年但诊断不明的病人植入了第二代ICM，重量为17g，到目前为止，我们已经为几十名晕厥病人植入了ICM，通过长程监测明确了病因，有III度传导阻滞、室性心动过速、室颤等，随后针对病因为病人进行导管消融、植入除颤器或起搏器等精准的医学治疗。
ICM既可以直接诊断，也可以排除诊断，有鉴别诊断的意义，基于ICM的记录对症处理，能够有效提高治疗效果。
严道医声网：
能否请您从适应证选择、植入技巧、监测数据解读等方面分享贵中心ICM植入的经验？
李学斌教授：
ICM是一种植入式、可由患者或自动激活的监测系统，其适应证主要有两个：晕厥和房颤。晕厥为主要适应证，对于不明原因晕厥或长时间间断发生晕厥，并且高度怀疑心源性晕厥的病人建议植入ICM。房颤也是ICM的适应证，隐匿性卒中死亡率和致残率高，其病因与房颤相关，而大多数房颤都是无症状的，难以捕捉，Reveal LINQ ICM可以检测出每日房颤负荷、房颤发作期间心室律、日/夜心率、患者行动、心率变异性分析等，检出高、假阳性低，准确率高达99.4%。
植入过程中要注意选择植入部位，要受活动、体位变化影响小，记录波形、幅度相对高，其次，描记不同连接方法的双极心电图，记录电极间距为40mm，同时，最佳位置的判定标准为QRS波振幅＞P波振幅5倍，QRS波振幅＞T波振幅2倍，如果多个组合均满足上述条件，选择标准遵循：靠内不靠外，靠上不靠下，选竖不选横，避开乳腺区。Reveal LINQ体积小，无需标测，植入简单。
植入后，ICM有自动记录，也有手动记录，内含环形记录器，可以通过程控仪调取数据，并且加Reveal LINQ创新算法，利用了洛伦兹散点图和P波分析功能，提高了事件检出率。
严道医声网：
ICM为临床诊断提供了可靠依据，但其临床应用中仍面临着很多障碍，能否请您从ICM为适应证患者带来的临床获益及其卫生经济学价值等方面谈谈ICM的临床应用推广意义和前景？
李学斌教授：
很多晕厥病人之前都是在多个学科之间反复检查，到最后也没明确诊断，诊断花费高，而且常年受晕厥困扰，甚至有些病人不得不因此换工作，给经济和生活上都带来了很大的困扰。ICM的诊断效率大大高于传统诊断手段，PICTURE研究显示Reveal ICM可以帮助78%的患者明确诊断，其中75%患者为心源性晕厥，并且大部分患者因此得到有效治疗。所以，应在不明原因晕厥诊断早期植入ICM，病因找出来了，病人得到了治疗，带来的不仅仅是经济学的效益，还有很强的社会效益，从这个意义上我们应该大力推广，但是现在因为政策方面原因还没有得到足够的重视，如果ICM可以早日实现医保报销，就会解决更多患者的给付问题，让更多患者早日诊断并得到治疗。这需要我们全社会的共同努力。
严道医声网：
如何更好的梳理院内晕厥诊疗路径，让诊疗路径中更多医护人员了解掌握ICM疗法与适应证，是提高ICM诊疗效率的关键，对此，您有哪些想法和建议？
李学斌教授：
晕厥是一种症状，不是疾病，在这个症状之上有很多因素，诊疗路径首先要从医生的角度出发，作为医生都要按照医学的传统观念进行问诊、视触叩听检查。
我认为对于晕厥，最重要的是仔细询问病史，一般来讲，如果是一个经验丰富的医生，通过询问病史可以获取很多信息。因为我是心内科医生，主要是从心源性晕厥来考虑的，如果遇到年轻病人突然晕厥，表现为头晕伴有面色苍白，一般考虑是血管迷走性晕厥，这是最常见的晕厥；但是如果病人突然倒地，伴有面色发灰，或者意识丧失，那就需要仔细询问，有无抽搐，晕厥前有无心慌，如果有心慌，考虑室速后晕厥，也可能是房颤后长间歇晕厥，所以医生的问诊很重要。如果心脏听诊是主动脉瓣狭窄，那就是肥厚梗阻性心肌病，就会引起晕厥，但是通过问诊，高度怀疑是心源性晕厥时，这时要及时给病人植入ICM，以免造成病人猝死。
当时我们选择的晕厥病例有那么高的阳性率，实质上是因为我们把高度怀疑心源性晕厥的病人纳入到了一起，所以说适应证的选择很重要。在不明原因晕厥里它是Ι类指征。当然，将来房颤的随访、适应证的筛选是一个更大规模的慢性病管理，这就属于Ⅱ类指征了，需要进行更深入地讨论。