健心知著
2025.03.28
第458期
左前降支存在非罪犯病变的STEMI患者的临床结局
刘健、毕鹏飞、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，多血管病变（MVD）极为常见，而其中非罪犯病变（NCL）的存在常常预示着更高的心血管风险。COMPLETE试验已证实，对MVD患者实施完全血运重建可显著降低心血管死亡和新发心肌梗死的发生率。然而，现有文献对NCL的解剖位置（尤其是左前降支的近段和中段）是否具有独特预后意义仍存在争议。
文章介绍
本研究分析了STEMI伴MVD患者中，左前降支存在NCL（尤其是近段/中端病变）与其他解剖区域NCL患者在临床预后上的差异；旨在探讨左前降支NCL的位置对临床结局的影响，并评估完全血运重建策略在不同NCL位置的疗效，本研究于2025年3月发表在《JACC: Cardiovascular Intervention》杂志。
研究方法
1.研究对象
本研究是一项多中心随机对照试验（COMPLETE试验）的亚组分析，纳入了COMPLETE试验中成功接受了直接PCI的STEMI伴MVD患者，排除标准为计划进行外科血运重建或既往行冠状动脉旁路移植术。
2.分组与研究终点
根据冠脉造影结果，研究对象被随机分配至完全血运重建组或仅进行罪犯病变PCI策略组。并根据NCL PCI计划是在住院期内或出院后45天内完成的进行分层。
该研究的第一个主要终点为心血管死亡和新发心肌梗死的复合终点，第二个主要终点为心血管死亡、新发心肌梗死和缺血驱动的血运重建（IDR）的复合终点，关键次要终点为心血管死亡、新发心肌梗死、IDR、不稳定型心绞痛和新发NYHA IV级心力衰竭的复合终点。其他次要终点包括心肌梗死、中风、新发NYHA IV级心力衰竭和支架内血栓形成。
3.统计分析
使用Cox比例风险模型调整年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、既往PCI、既往MI、心衰史及基线SYNTAX评分等混杂因素；分析不同NCL位置与治疗策略间的交互作用，评估两种介入策略在不同解剖区域中的效果是否存在显著差异。
研究结果
1.研究人群及随访情况
本研究共纳入了4041例STEMI合并MVD患者，中位随访时间为35.8个月，有3851例具有NCL的位置数据。其中LAD近/中段 NCL组共1666例，其他解剖区域NCL组共2185例，在LAD近/中段 NCL组中，有817例患者接受了完全血运重建，另外849例仅接受罪犯病变PCI；在其他解剖区域NCL组中，100例接受了完全血运重建，另外1085例仅接受罪犯病变PCI，纳入人群的基线数据见表1，纳入人群的手术特征见表2。
表1：纳入人群的基线特征
表2：纳入人群的手术特征
2.临床结局
在LAD近/中段 NCL组中，第一个主要终点（心血管死亡或新发心肌梗死）的发生率为8.5%，在其他解剖区域NCL组中为9.9%（HR：0.83；95%CI：0.67-1.03），无显著差异；第二个主要终点（心血管死亡、新发心肌梗死或IDR）的发生率则分别为12.7%和13.2%（HR：0.95；95% CI：0.8-1.14），同样无显著差异；在关键次要终点中也无显著差异（表3）。
表3：近段或中段非罪犯病变和其他解剖部位非罪犯病变患者的首要和关键次要结局
在LAD近/中段NCL组中，进行完全血运重建和仅处理罪犯病变的第一个主要终点发生率为7.7%和9.2%（HR=0.85, 95% CI: 0.61-1.18）；在其他部位NCL组中，进行完全血运重建和仅处理罪犯病变的第一个主要终点发生率为8.0% 和 11.9%（HR=0.65, 95% CI: 0.50-0.86），两者的交互作用（P=0.235）显示，在LAD近/中段 NCL的患者和其他解剖部位NCL的患者之间，完全血运重建的获益相似；
同时，在LAD近/中段NCL组中，进行完全血运重建和仅处理罪犯病变的第二个主要终点事件率为8.6%和16.6%（HR: 0.50；95% CI: 0.37-0.66）；在其他部位NCL组中，进行完全血运重建和仅处理罪犯病变的第二个主要终点事件率为8.9%和17.5%（HR: 0.48；95% CI: 0.38-0.62），交互作用P=0.897，表明完全血运重建在不同位置NCL具有相同的获益。（图1）
图1：LAD近/中段 NCL的临床结局和血运重建策略
同时关键次要终点（心血管死亡、新发心肌梗死、IDR、不稳定型心绞痛和新发NYHA IV级心力衰竭）在两组间也无显著差异，安全性指标（出血、支架内血栓）也无显著差异，表明完全血运重建策略的安全性（图2）。
图1：LAD近/中段 NCL组和其他解剖部位NCL组血运重建策略的首要和关键次要结局
结 论
在STEMI合并MVD患者中，LAD近段/中段NCL的存在与否不影响临床事件发生率，完全血运重建的获益在不同病变位置组间一致；支持对所有MVD患者实施完全血运重建，无需因NCL位置的差异调整策略。
讨论
本研究首次证实，LAD近段/中段NCL的解剖位置并非为决定完全血运重建疗效的关键因素，强化了现行指南推荐的血运重建原则，具有重要临床指导价值。但本研究尚有一些局限性，首先该亚组分析因统计效能及样本分布的限制，可能不足以检测出微小的预后差异；其次部分患者在LAD组中同时伴有其他区域的NCL，难以单独评估LAD病变的独立影响。未来的研究应结合功能性（如血流储备分数，FFR）与解剖学评估的综合策略，并通过大样本、多中心的随机对照试验，进一步验证不同血运重建策略在不同解剖部位的预后效果。
